JBRA Assist. Reprod. 2000;04(01):23-26
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2000.4.1.05
Comparação da acurácia diagnõstica da laparoscopia, histeroscopia e histerossalpingografia na avaliação da infertilidade feminina
Comparison of diagnostic accuracy of laparoscopy, hysteroscopy e hysterosalpingography in evaluation of female infertility
Resumo
o objetivo foi avaliar a sensibilidade e especificidade da histerossalpingografia (HSG) em relação à laparoscopia e histeroscopia em pacientes inférteis. Quinhentas pacientes com idade entre 22 a 40 anos em investigação por infertilidade submeteram-se à avaliação por HSG, laparoscopia e histeroscopia. Este estudo comparou os resultados obtidos nos 3 tipos de avaliação. Nos caeos de alterações tubouterinas ocorreram 20% de resultados falsos negativos e 3% de falsos positivos para HSG, verificando uma sensibilidade e a especifidade 80% e 97% respectivamente. Nas alterações endouterinas houveram resultados falsos negativos em 23% e falsos positivos em 2% para HSG, com uma sensibilidade e especificidade de 77% e 98% respectivamente. A HSG mostrou baixa sensibilidade e portanto os resultados negativos necessitam de propedêutica complementar.
Unitermos: laparoscopia, histeroscopia, histerossalpingografia.
Abstract
To evaluate the sensitivity and specificity of the hysterosalpingography (HSG) in relation on the laparoscopy and hysteroscopy in female infertility. Five hundred patient with age varying from 22 to 40 years under investigation in infertility, underwent the evaluation for hysterosalpingography, laparoscopy and hysteroscopy. This study compared the results obtained in the three evaluation types. In the cases oftubeuterine alterations there were 20% of false negative results and 3% of false positive for HSG, verifying a sensibility and the specificity 80% and 97% respectively. In the endouterine alterations there were false negative results in 23% and false positive in 2% for HSG, with a sensibility and specificity of77% and 98% respectively. HSG showed low sensibility and we conclude that the negative results need complementary exams.
Key words: laparosc opy, hysteroscopy, e hysterosalpingography
Introdução
A presença de anormalidades intra-uterinas tais como pólipos endometriais, miomas submucosos, sinéquias e alterações na fusão dos ductos Mullerianos são freqüentemente encontradas em um grande número de consultas ginecológicas nas pacientes em idade fértil. Apesar disto, a incidência exata da infertilidade, abortamento e outros problemas causados pelas anormalidades endouterinas ainda não é conhecida. Estima-se que entre 5 a 10% dos casais com infertilidade e até 33% daqueles com abortamento de repetição possuam alteração endouterina. Entretanto, tem sido relatado, 13% de alterações endouterina em pacientes assintomáticas em investigação, quando submetidas à esterilização eletiva e até 62% naquelas com infertilidade (Valle, 1980; Snowden et al., 1984). Em pacientes com perda fetal no segundo trimestre e início do terceiro tem sido encontrada alta incidência de alterações congênitas e ou miomas submucosos (March, 1984)
As armas propedêuticas tradicionais que possuíamos na investigação das alterações endouterinas eram a histerossalpingografia (HSG) e o exame histológico do material coletado na curetagem. A cerca de uma década e meia, com o aperfeiçoamento dos equipamentos de endoscopia, estes têm sido encorporado á propedêutica de rotina, podendo ser utilizados ambulatorialmente e permitindo terapêutica além de diagnóstico (Vale, 1980; March, 1984). Pela grande precisão no diagnóstico e não exposição da paciente a irradiação, a histeroscopia tem demostrado vantagens em relação a HSG (Valle, 1980). Por outro lado, a evolução da ultra-sonografia (USG), com os equipamentos atuais de alta resolução, tem permitido avaliação muito precisa do endométrio e da cavidade uterina (Sakamoto, 1984; Fleischer et al., 1986). As sondas vaginais e a dopplerfluxometria aumentaram a sensibilidade deste exame.
O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar os resultados da HSG e USG com a laparoscopia e a histeroscopia na investigação propedêutica tubouterina em pacientes inférteis.
Material e Métodos
Entre janeiro de 1995 a novembro de 1998, 500 pacientes com idade entre 22 a 40 anos se submeteram à HSG, histeroscopia, USG transvaginal e laparoscopia em investigação por infertilidade. Nenhuma destas, eram portadoras de doença inflamatória pélvica aguda ou apresentavam contraindicações a tais procedimentos. A HSG era realizada no terceiro ou quarto dia após o término do período menstrual e o contraste utilizado era o vasurix polividona. Após assepsia vaginal e colocação de espéculo de Collins, o colo uterino era fixado com pinça de Pozzi e a cânula colocada, ultrapassando o canal cervical interno. Após a retirada do espéculo, era iniciada a injeção do contraste com 2 ml inicialmente e radiografando-se a cada 2 ml de contrastei njetado. A injeção de contraste era interrompida quando se obtinha a visualização da permeabilidade tubária ou na ausência desta, no máximo após ai njeção de 15 ml de contraste. Quando se suspeitava de espasmo tubário, a injeção de contraste era interrompida por cinco minutos, e o exame era reiniciado.
A histeroscopia foi realizada entre o décimo quarto e o décimo sétimo dia do ciclo, utilizando-se histeroscópio rígido de Hamou II (Carl Storz, Tuttlingen, Alemanha) sem uso de pré-medicação. A distenção da cavidade uterina era obtida com dióxido de carbono (C02) empregando-se o histeroflator (Carl Storz, Tuttlingen, Alemanha). Acoplado ao histeroscópio estava uma microcâmera Storz e cabo de luz fria com fonte de 300 watts. A paciente foi posicionada em litotomia, e após a colocação de espéculo de Collins e assepsia vaginal do colo uterino com povidine, o colo uterino era apreendido pelo lábio anterior por pinça de Pozzi. O histeroscópio acoplado à camisa diagnóstica de 5 mm foi introduzido até o orificio cervical interno. Após alguns segundos de vazão do gás, com pequeno esforço, o histeroscópio ultrapassava o canal cervical interno. A pressão do CO2 era mantida entre 50 a 120 mmHg. A avaliação da cavidade uterina foi realizada com a utilização de monitor Sony de alta resolução e o exame iniciava-se em sentido horário, visualizando-se a parede uterina anterior, lateral esquerda, posterior, lateral direita, óstios tubários e finalmente o canal cervical na retirada do histeroscópio. Quando observou-se maior facilidade que o habitual na introdução da ótica através do canal cervical interno, realizou-se o teste com velas de Hegar, para afastar ou confirmar a possibilidade de incompetência istmo cervical. Todos os exames foram documentados em vídeo e o diagnóstico das alterações endouterinas foi realizado de acordo com os critérios descritos por Hamou (Hamou et al; 1985).
As laparoscopias foram realizadas ambulatorialmente, com anestesia (lidocaína 0.5%) nos locais das punções, infra-umbilical, suprapúbica e lateral direita e ou esquerda quando necessário. A paciente recebia sedação com propo fol endovenoso e ou thiopental sódico. Utilizamos ótica de 7 mm e punções auxiliares de 5 mm. Nenhuma paciente teve necessidade de entubação endotraquel.
A USG foi realizada com exame transvaginal convencional utilizando probe setorial de 5 MHz com aparelho Combison 310 (Kretz, Technik, Austria) e ou Aloka 500 (Berger, Brasil). Os exames foram realizados quando a paciente retornava com o resultado da HSG, habitualmente entre o décimo e décimo quinto dia do ciclo. As imagens do útero longitudinal e transversal eram documentadas em impressora térmica. ( Sony VO- 7630, Shinagawa-Ku, Tokyo, Japão). A suspeita de alterações endocavitária seguia os seguintes critérios: (i) Pólipos: espessamento endometrial localizado de alta ecogenicidade e sem prolongamento para endométrio. (ii) Miomas: massa localizada de baixa ecogenicidade com bordas definidas e com prolongamento endometrial ou pediculado. (iii) Sinéquias: eco endometrial com espessamento normal para a data do exame, porém com perca de continuidade localizada. (iv) Hiperplasia: eco endometrial com alguma ecogenicidade ou normal, porém com espessamento 40% maior que o esperado e bordas irregulares. (v) Malformações: alteração do contorno externo e/ou interno do útero.
A sensibilidade e especificidade para diagnóstico das anormalidades intra-uterina pela HSG e USG foram realizadas com valores preditivos nos achados laparoscópicos e histeroscópicos.
Resultados
Durante a realização das histeroscopias tivemos reação parasimpática em 15 pacientes, com hipotensão e bradicardia, impedindo a realização dos exames, sendo estas pacientes excluídas deste estudo.
Das 485 pacientes nas quais foram realizados os exames satisfatoriamente , foi encontrado algum tipo de anormalidade em 199, quando submetidas à HSG (41 ,0%). Em 92 veri ficou-se anormalidades tuboperitoniais quando era realizada a laparoscopia, sendo detectadas apenas em 74 (80%) casos quando o procedimento era a HSG, dando uma taxa de falso negativo de 20% para HSG. Em 13, das 393 pacientes que não apresentaram alterações à laparoscopia, foram detectadas anormalidades tuboperitoniais na HSG que não foram observadas na laparoscopia, dando um falso positivo de 3% para HSG. Os resultados falso negativos ocorreram em casos de aderências peri e médio-tubária e ovarianas (Tabela I).
Tabela I. Concordância entre os resultados encontrados na HSG e na laparoscopia: anormalidades tuboperitoniais
A histeroscopia revelou anormalidades endouterinas em 138 pacientes, sendo detectadas apenas em 106 (77%) pela histeroscopia, ocorrendo resultados falso negativos em 32 casos (23%). Das pacientes submetidas à histeroscopia não foram encontradas alterações endouterinas em 347, mostrando resultados discordantes com a HSG em 6 casos, dando um falso positivo de 2% (Tabela II).
Tabela II. Concordância entre os resultados encontrados na HSG e na histeroscopia: anormalidades endouterinas.
Discussão
Acreditamos que a seleção criteriosa das pacientes fundamentada na história clínica, exame fisico e exames laboratoriais não invasivos são úteis para identificar qual dos exames seria de maior valor na elucidação da infertilidade. Taylor (1977) relatou que 19 pacientes (76%), entre um grupo de 25 com história sugestiva de anormalidade tubária ou uterina, apresentaram algum tipo de alteração à HSG, laparoscopia ou histeroscopia. A grande importância da história clínica em predizer a possibilidade de encontrar-se anormalidade na laparoscopia tem sido muito relatada recentemente. Cumming e Taylor (1979) relataram 75.3% de laparoscopias revelando algum tipo de alteração em um grupo de 213 pacientes que possuíam história clínica sugestiva, e somente 24% possuíam alteração à laparoscopia sem história correspondente. O maior adestramento profissional, associados à diminuição do calibre das óticas e possibilidade de se trabalhar com pneumoperitônios com menor pressão, têm sido de utilidade na popularização da laparoscopia, possibilitando a realização ambulatorial, com uso de anestesia local e sedação, sem necessidade de entubação endotraqueal.
A indicação da laparoscopia torna-se justificável quando analisamos os resultados entre HSG e laparoscopia, onde tivemos 20 % de achados falsos negativos na HSG, mostrando uma sensibilidade baixa (80%). Os resultados falso negativos ocorreram em casos de aderência peri e médio-tubária e ovarianas. Os resultados falso positivos na HSG ocorreram nos casos de diagnóstico de obstruções cornuais, e aderências peri-tubárias, sendo de apenas 3%, sugerindo uma especificidade de 97%. Snowden et al. (1984), em estudo semelhante, encontrou uma taxa de falso negativo de 13% para HSG, mostrando também uma baixa sensibilidade para este exame. A taxa de falso positivo, no entanto, foi maior que a que encontramos (16%) interferindo segundo seus resultados também na especificidade do exame.
Observou-se uma alta incidência (23%) de anormalidades endouterinas não detectados pela HSG quando comparamos com a histeroscopia, diferente dos achados de Snowden et al. (1984), que mostraram uma taxa de falso negativo de apenas 1,3%. Isto provavelmente deve-se ao fato de que as HSG descritas por Snowden et al. (1984) foram realizadas pelos endocrinologistas de reprodução com monitoração fluoroscópica, o que deve ter aumentado a sensibilidade do exame. Os resultados falso negativos ocorreram principalmente na impossibilidade de firmar-se diagnóstico nos casos de incompetência istmo-cervical, sinéquias quando o exame era realizado na primeira fase do ciclo e o endométrio com pouco espessamento ainda não apresentava solução de continuidade, impossibilitando diferenciar pequenos pólipos de miomas e alterações inflamatórias. Nossos resultados são discordantes também quanto à especificidade do exame , pois encontramos uma taxa de falso positivo de apenas 2% em comparação com os 31 % obtidos por Snowden et al. (1984).
A diferença entre os resultados descritos por Snowden et al. e os obtidos neste estudo deve-se aos erros diferentes e freqüentes que encontramos na realização das HSG: (i) não retirada do espéculo durante a injeção do contraste, (ii) não retificação da antiversão ou retroversão uterina acarretando sobreposição de imagem, (iii) contraste injetado sob pressão, produzindo um colchão entre as paredes uterina anterior e posterior, ocultando pequenas alterações nestes locais, (iv) falsa obstrução tubária proximal provocada por espasmo, (v) acúmulo de contraste peritubário distal sugerindo aderências. Estes problemas provavelmente são responsáveis pela baixa acurácia do exame. Estas falhas podem ser superadas com pequenas correções na técnica utilizada para a realização do exame. A associação destes exames quando aplicados apropriadamente possibilitam avaliação propedêutica correta e orientam a conduta terapêutica eficientemente.
March C. M. - Hysteroscopy. J. Reprod. Med., 37: 239-241,1992.