JBRA Assist. Reprod. 2000;04(01):36-39
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2000.4.1.07
Imunologia e infertilidade masculina- Incidência do fator imunológico e taxa de fertilização utilizando método de reprodução assistida no homen infértil com fator imunológico presente
Imunopatology and male infertility: The incidence of imunological factor and fertilization rates using assisted reproduction techniques in infertile men with imunological factor
Resumo
O fator masculino na infertilidade conjugal é causa expressiva e deve ser convenientemente avaliado. Nos casos de infertilidade conjugal, 10% deve-se a ocorrência da presença de autoanticorpos contra espermatozóides produzidos pelo homem. No entanto, os mecanismos patológicos nesses casos, ainda permanecem obscuros. Testes de Reação de Antiglobulina Mista (MAR test), podem definir a incidência do fator imunológico numa população de homens inférteis. Nesse trabalho, taxas de fertilização foram analisadas e comparadas nos pacientes com resultados Mar test (+ ) e (-). Mar test foi realizado em 282 homens. Os resultados se basearam na porcentagem de espermatozóides móveis incorporados aos aglutinados mistos. Valores acima de 10% foram considerados positivos. Os pacientes submetidos ao teste e encaminhados a FIVETE foram analisados quanto às taxas de fertilização. Fertilização foi considerada quando a presença de pelo menos dois prónucleos era evidenciada 12 a 20 horas após a inseminação, ou de dois corpos polares como indicadores morfológicos e microscópicos de fertilização. Taxas de fertilização nos grupos com MAR test ( + ) e (-) foram comparadas. De 282 pacientes avaliados 208 (73, 8%) apresentaram o MAR test (-) para IgA e IgC. 74 pacientes (26,2%) apresentaram o MAR test (+), sendo: 17 (6%), IgA e IgC (+); 47( 16, 7%), somente IgA (+) e 10 (3,5%) somente IgC (+). Dos 208 pacientes com MAR test (-), 43 (20, 6%) foram encaminhados para FNETE, com 68,3% ± 26,5% de taxa de fertilização. Dos 74 pacientes com MAR test (+), 11 (14,8%) foram submetidos a ICSI, com taxa de fertilização de 71 ± 29,8%. A taxa de fertilização média nos pacientes somente IgA (+) (6 pacientes) foi de 62% e nos pacientes spmente IgC (+) (5 pacientes) foi de 81,8%. Nenhum paciente IgA e IgC (+) foi encaminhado para FNETE. Nos pacientes com mais de 79% de espermatozóides ligados aos anticorpos IgA ou IgC, a taxa de fertilização cai, respectivamente, para 34,6% e 59,5%. Conclusão: Nossos resultados, sugerem 26 % dos homens iriférteis possui fator imunológico. Nesses casos, sugerimos a ICSI como boa alternativa de tratamento para esses paciente.
Unitermos: tator imunológico, tator masculino, Mar test
Abstract
Approximately 10% of infertile couples have disturbs in the immune sy stem. Howe ver, the correct pathological mechanisms are not well understood. Using an essay to detect surface antibodies in spermatozoa we studied the inc idence of immunological factors in a population of infertile men submitted to an in vitro fertilization programo The purpose of th is study was to assess the fertilization rates in patients with positive and negative mixed antiglobulin reaction (MAR) test results. 282 men underwent infertility evaluation in our programo In order to rule out the presence of immunologic infertili ty, the MAR test was performed by mixing fresh and untreated semen samples with red blood cells coated with human immunoglobulin G (1gG), or A (IgA). A monospecific anti-human-IgG antiserum was added to the mi xture. The formation of mi xed agglutinates between particles and motile spermatozoa indicated the presence of IgG or IgA antibodies on the spermatozoa. More than 10% was considered a positive reaction. All patients were submitted to an assi sted reproductive technique to establish a pregnancy. Fertilization diagnosis was done when 2 polar bodies, or at least 2 pronucleus were observed 12-20 hours later after insemination. Fertilization rates of MAR test positive and negative groups were compared. Of the 282 men, 208 (73 .8%) had negative MAR test for both IgG and IgA; 74 (26.2%) had a positive MAR test. Of the 74 patients who had a positive MAR test, 17 (6%) were positive for IgA and IgG, 47 (16.7%) were positive for only IgA, and 10 (3.5%) positive only for IgG. Of the 208 men with a negative MAR test, 43 (20.6%) underwent in vitro fertilization (IVF), resulting in 68 .3±26.5 % of fertil ization rates. Eleven MAR test positive patients for immunoglobulin A or G underwent intracytoplasmic sperm injection (ICSI) procedure. The fertilization rates were 62% and 81 .8% in 6 IgA positive, and 5 IgG positive patients, respectively. According to the number of spermatozoa coated with antibodies IgA or IgG (more than 79%), fertilization rates were 34.6 and 59.5 %, respectively. According to our results, the incidence of immunological factor assessed by the MAR test is about 26% of the infertile men who search for infertility treatment. Despite our small number of patients with immunological factor who underwent ICSI, the fertilization rates are comparable to patients with negative MAR test. Therefore, ICSI is a good way to treat infertile patients with immunological factor.
Key words: immunological factor, male factor, Mar test
Introdução
A idéia de autoimunidade foi originalmente postulada em 1899, utilizando espermatozóides como antígenos. (Landsteineir, 1899). Anticorpos foram produzidos por animais hospedeiros após a inoculação de espermatozóides. A comprovação da antigenicidade dos espermatozóides levou à investigação dos aspectos imunológicos da infertilidade masculina. Em 1954, Rümke e Hellingerz demonstraram a presença de autoanticorpos contra espermatozóides em homens inférteis. Desde então, numerosos estudos implicam o sistema imunológico como responsável por aproximadamente 10% de infertilidade conjugal, apesar de os mecanismos patológicos exatos ainda não estarem bem definidos (Hendry et al., 1977). Muitos ensaios para detecção de anticorpos anti-espermatozóides estão disponíveis, como testes baseados em aglutinação, imobilização de espermatozóides, detecção de anticorpos de superfície e marcadores imunológicos (immunobeads). As opções terapêuticas eram poucas e com resultados apenas satisfatórios até a introdução de técnicas de reprodução assistida que permitiram uma nova esperança aos pacientes com fator imunológico como causa de infertilidade.
Utilizando o teste de Reação de Antiglobulina Mista (MAR test), procuramos definir a incidência do fator imunológico numa população de homens inférteis. Dentre os pacientes submetidos ao teste e encaminhados à fertilização "in vitro" com transferência embrionária intraútero (PIVETE), comparamos a taxa de fertilização nos pacientes com testes positivo e negativo, procurando definir sua eficiência como método de reprodução assistida em casais com fator imunológico masculino presente.
Material e Métodos
Foram avaliados 282 homens em investigação de esterilidade conjugal. Na pesquisa do fator imunológico, foi realizado o MAR test, (Jager et al., 1978). Trata-se de um ensaio para detecção de anticorpos de superfície de espermatozóides. Envolve a incubação de uma amostra do sêmen e hemáceas cobertas por anticorpos (IgG ou IgA). Adiciona-se então, anti-soro anti-IgG ou anti-IgA. A reação é observada após 10 minutos de íncubação sob microscopia ótica. Aglutinação de conjuntos mistos de espermatozóides e hemáceas com lentos movimentos instáveis é observada. Os resultados se baseiam na porcentagem de espermatozóides móveis incorporados aos aglutinados mistos. Valores acima de 10% são considerados positivos.
Os pacientes submetidos ao teste e encaminhados a FIVETE foram analisados quanto às taxas de fertilização. Na avaliação de fertilização, foi considerada a presença de pelo menos dois prónucleos, 12 a 20 horas após a inseminação, ou de dois corpos polares como indicadores morfológicos e microscópicos de fertilização. (Zeilmaker, 1996)
As taxas de fertilização dos grupos com MAR test positivo e negativo foram comparadas.
Resultados
Dos 282 pacientes avaliados, 208 (73,8%) apresentavam o MAR teste negativo, tanto para IgA como para IgG. 74 pacientes (26,2%) apresentaram o MAR teste positivo, assim distribuídos: 17 (6%), IgA e IgG positivos; 47 ( 16,7%), somente IgA positivo e 10 (3,5%), somente IgG positivo (Tabela I).
Tabela I. Pesquisa do fator imunológico em pacientes em investigação de esterilidade.
Dos 208 pacientes com MAR test negativo, 43 (20,6%) foram encaminhados para FIVETE, com 68,3% ± 26,5% de taxa de fertilização, enquanto que dos 74 pacientes com MAR test positivo, 11 ( 14 ,8%) submeteram-se a injeção intracitosplasmática de espermatozóide (lCSI), com taxa de fertilização de 71 ± 29,8%, sendo que a taxa de fertilização méd ia nos pacientes somente IgA positivo (6 pacientes) foi de 62% e nos pacientes somente IgG positivo (5 pacientes) foi de 81 ,8%. Nenhum paciente IgA e IgG positivos foi encaminhado para PIVETE (Tabela 2).
Tabela II. Relação entre taxa de fertilização e classe de envolvida.
Se considerarmos apenas os pacientes com mais de 79% de espermatozóides ligados aos anticorpos IgA ou IgG, a taxa de fertilização cai, respectivamente, para 34,6% e 59,5% (Tabela 3).
Tabela III. Taxa de fertilização em pacientes com mais de 79% dos espermatozóides ligados ao anticorpo.
Discussão
Os espermatozóides são inicialmente produzidos na puberdade e isolados da circulação sistêmica por uma barreira estrutural mantida pelas junções das células de Sertoli e por uma faixa ininterrupta de células epiteliais do sistema ductal. A produção de espermatozóides ocorre bem depois do desenvolvimento da tolerância imunológica aos antígenos próprios, sendo os componentes específicos dos espermatozóides reconhecidos como não próprios pelo sistema imunes (Haas, 1997).
A infertilidade causada por anticorpos direcionados contra os espermatozóides pode resultar de uma série de mecanismos, alguns ainda discutíveis. Um mecanismo bem definido é a inibição da penetração do espermatozoíde no muco cervical que ocorre quando mais de 50% dos espermatozóides está ligada ao anticorpo. Isto ocorreria porque frações do anticorpo de superfície do espermatozóide se ligariam ao muco cervical dificultando a motilidade do espermatozóide (Fjalbrant, 1969). Os anticorpos antiespermatozóides também podem levar a aglutinação de espermatozóides, inibindo a passagem pela cérvix uterina. (Jager & Kremer 1987). Uma vez na cavidade uterina, o espermatozóide poderia sofrer fagocitose na própria cavidade ou ao nível tubário como consequência de uma reação com componentes do complemento presentes no fluido folicular (Schumacher, 1980, Witkin et al., 1984)
Outro possível mecanismo envolvido é o bloqueio da ligação do espermatozóide à zona pelúcida provocado pelo anticorpo de superfície (Bronson et al., 1982) e, mesmo que a zona pelúcida seja penetrada, os anticorpos antiespermatozóídes podem inibir a penetração do espermatozóide no oócito (Abdei Latif et al., 1986)
De 3% a 12% dos homens submetidos a avaliação por infertilidade apresentam anticorpos antiespermatozóides. (Hendry et al., 1977). Algumas condições como obstrução de trato genital, vasectomia, traumas testiculares e infecções de trato gênito-urinário estão associadas com a presença de anticorpos antiespermatozóides. (Cropp & Schloff 1990) A taxa de pacientes com fator imunológico presente no grupo estudado (26,2%) reflete amostragem viciada por se tratar de serviço de referência.
As opções terapêuticas para os pacientes que se apresentam com anticorpos antiespermatozóides são limitadas e de resultados discutíveis, variando desde a utilização de condoms na tentativa de diminuir a exposição da mulher a doses repetidas de antígenos do esperma, (Franklin & Dukes, 1964) passando por técnicas de lavagem do líquido seminal e superfície do espermatozóide para remoção de anticorpos, (Jeulin et al., 1989) até imunossupressão com corticóides (Katz et al., 1970). Inseminação intra-uterina poderia ser uma alternativa nos casos em que o fator cervical isoladamente resultasse em infertilidade (Kremer et al., 1978). Nas técnicas de fertilização assistida, particularmente na injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), muitas das barreiras potenciais à fertilização pelo espermatozóide ligado ao ánticorpo como o muco cervical, interação com zona pelúcida e ooplasma são eliminadas pela injeção direta do espermatozóide no interior do oócito.
Nossos dados, com taxa de fertilização de 71 ± 29,8% para aqueles pacientes com fator imunológico masculino presente utilizando ICSI, estão de acordo com os resultados da literatura (Clarke et al., 1985) e confirmam também, a diminuição da taxa de fertilização quando IgA está presente e particularmente, quando mais de 70% dos espermatozóides estão ligados aos anticorpos (IgA ou IgG) (Acosta et al., 1994), sugerindo um efeito quantitativo dos níveis de anticorpos no sucesso das fertil izações "in vitro".
Conclusões
A incidência do fator imunológico nos homens inférteis é alta, especialmente nos serviços de referência, onde cerca de 26% dos homens investigados apre sentam anticorpos antiespermatozóides presentes no sêmen. O MAR teste constitui excelente método de detecção dos anticorpos antiespermatozóides podendo ser utilizado como método de triagem em serviços de reprodução humana. O acesso às técnicas de fertilização assistida, particularmente a fertilização "in vitro" com transferência de embrião intra-útero, permite taxas de fertilização comparáveis aos casais que não apresentam fator imunológico como causa de esterilidade, constituindo-se em excelente alternativa terapêutica para esses pacientes. De maneira geral, nos casos de infertilidade com fator masculino, excelentes taxas de fertilização (60% a 80%) e taxas de gravidez (25% a 35%) são alcançadas com ICSI. As taxas de sucesso nos casos de infertilidade imunológica não estão completamente determinadas na literatura mas, nossos resultados sugerem ser extremamente promissoras.
Cropp C.S., Schloff W.D. - Antispenn antibodies. Arch Immunol Ther Exp, 38: 31, 1990.
Haas G. - Antibody mediated causes of male infeltility. Urol Clin NA, 14: 539, 1997.
Jager S., Kremer J. - Immunological aspects of male infertility. Ann Biol Clin, 45: 340, 1987.
.Zeilmaker G.H. - Laboratory aspects of in-vitro fertilization. N. Y. Organon, 149, 1996.