JBRA Assist. Reprod. 2000;04(03):111-115
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2000.4.3.02
A transferência de embriões guiada por ultra-som melhora os índices de sucesso em um programa de fertilização in vitro. Análise de 600 ciclos
The use of ultrasound during the embryo transfer improves the success of an in vitro fertilization programo Analyses of 600 cycles
Resumo
Os efeitos do uso da ultra-sonografia (USG) durante a transferência embrionária (TE) sobre as taxas de gravidez foram avaliados através de um levantamento retrospectivo de 600 ciclos consecutivos de ICSI. No período de 01/01 /1998 a 31 /01/2000, 271 ciclos foram realizados com TE assistida por USG (grupo A) e comparados a 329 ciclos cuja TE foi realizada sem auxílio ultra-sonográfico (grupo B). Não houve diferenças estatisticamente significativas em variáveis como idade, causa da esterilidade, taxa de fertilização e número de embriões transferidos. Entretanto as taxas de implantação e de gravidez clínica foram significativamente maiores no grupo A (18,5% e 45% respectivamente) quando comparadas com as encontradas no grupo B (10,2% e 27,4% respectivamente) (p<0,0001). Portanto o uso da ultrasonografia durante a transferência embrionária é recomendado pois melhora as taxas de implantação e de gravidez num programa de fertilização in vitro.
Unitermos: fertilização in vitro, transferência de embriões, ultrasonografia
Abstract
The effect of the ultrasound use during the embryo transfer (ET) on the pregnancy rates was evaluated by analyzing retrospectively 600 consecutive ICSI cycles. In the period between 01 /01/1998 and 01 /31 /2000, 271 cycles were performed where ET was aided by ultrasound (Group A) which was compared to 329 cycles where ET was carried out without ultrasound (Group B). There were no statistically significant differences present in different variables such as cause of infertility, age of woman, fertilization rate and number of embryos transfered between the two groups. However, the implantation and clinical pregnancy rates were significantly higher in the group where ET was performed with the aid of ultrasound (18,5% and 45% respectively) when compared to the group where the ultrasound was not used for ET (10,2% e 27,4% respectively, p<0,0001). In conclusion, the use of ultrasound for embryo transfer is recommended because it improves significantly the pregnancy rate in IVF-ET cycles.
Key words: in vitro fertilization, embryo transfer, ultrasound.
Introdução
A transferência de embriões (TE) é um dos últimos passos para se conseguir a gravidez em um programa de fertilização in vitro (FIV). Desde o nascimento do primeiro bebê de proveta (Steptoe e Edwards, 1978) muitos aspectos técnicos do procedimento apresentaram grande desenvolvimento, mas mesmo com todas as inovações nos procedimentos de FIV, a maioria dos embriões transferidos não se implanta. As baixas taxas de implantação encontradas na literatura mundial podem ocorrer por vários fatores. Estes fatores que contribuem para que ocorra a gravidez podem ser agrupados em fatores dependentes do embrião, fatores uterinos e fatores dependentes da técnica de transferência embrionária. No que tange os fatores dependentes do embrião a literatura considera o número de células, o índice de fragmentação e dia da realização da transferência (48, 72 horas) como fatores preditivos do sucesso de um ciclo (Veeck, 1991). Quanto aos fatores uterinos é sabido que patologias que alterem a anatomia desta podem ser contribuintes das taxas de sucesso de um programa de FIV; a espessura endometrial e o ambiente hormonal (níveis de estradiol e progesterona) também tem sido relacionados como fatores prognósticos. Quanto à técnica realizada para a transferência embrionária a literatura relata que o tipo de cateter utilizado, a experiência do médico que realiza a transferência e o uso da ultra-sonografia são fatores que interferem nas taxas de sucesso (Coroleu et al., 2000 ; Wood et al., 2000).
Em 1985, o uso da ultra-sonografia para facilitar a TE foi descrito por Strickler et al. Diversos autores referem melhores resultados com a utilização desta técnica embora ainda existem controvérsias na literatura quanto aos reais benefícios da mesma (Coroleu et al.,2000).
O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar se a utilização da ultra-sonografia contribuiu para a melhora das taxas de sucesso num programa de fertilização in vitro e transferência de embriões (FIV-ET).
Materiais e Métodos
Pacientes
Foram levantados retrospectivamente os dados referentes a 600 ciclos consecutivos em pacientes que foram submetidas a estimulação ovariana controlada para realização de FIV-ET no período de 01 /01 /98 a 31 /01 /2000. As pacientes foram então divididas em 2 grupos. O grupo A foi representado por 271 pacientes que tiveram suas transferências guiadas pela ultra-sonografia (USO). O grupo B foi composto por 329 pacientes que tiveram a sua transferência sem o uso da ultrasonografia. Os critérios de inclusão utilizados foram : transferência de embriões após ciclos de estimulação ovariana controlada; mulheres com idade ≤ 40 anos, nas quais foram transferidos pelo menos 3 embriões, transferência realizada com 72 horas após a aspiração oocitária. Os critérios de exclusão foram : transferência de blastocisto, utilização de óvulos de doadora, casais onde os espermatozóides foram obtidos por aspiração percutânea dos espermatozóides (PESA), aspiração dos espermatozóides do testículo (TESA), biópsia e extração dos espermatozóides do testículo (TESE) e presença de fator uterino.
Hiperestimulação ovariana controlada
O esquema de hiperestimulação ovariana controlada utilizado em todas as pacientes baseou-se inicialmente num protocolo longo de down regulation com Acetato de Leuprolide 0,5mg/d SC; Lupron (Abbott Laboratórios do Brasil, São Paulo, Brasil) ou Reliser (Serono, São Paulo, Brasil). A estimulação ovariana foi realizada com FSH recombinante (Gonal-F, Serono, São Paulo, Brasil ou Puregon; Organon, Brasil) em esquema de step-down e controlada com ultrasonografia transvaginal (Acuson - Computed Sonography - Mod: I 28XP/4) e dosagem sérica de estradiol (E2) diariamente a partir do 7° dia do estimulo até o momento da aplicação do hCG (Profasi; Serono, São Paulo, Brasil / Pregnyl; Organon, Brasil).
Manipulação seminal. oocitária e injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI)
Em todos os casos o sêmen era obtido por masturbação no dia da aspiração oocitária. Após a liquefação a amostra era avaliada quanto à concentração e motilidade. As amostras consideradas normais (concentração >20x 106/ml; motilidade >50% e morfologia normal > 14 % - Kruger) ou com oligozoospermia moderada (concentração de 6 a 19x 106/ml) eram processadas utilizando centrifugação com gradiente de 900/0 e 45% durante 20 minutos, com rotação de 300xg. Realizada esta centrifugação a amostra era novamente lavada utilizando o meio de cultura Sperm Rinse (IVF Science Scandinavian, Gothemburg, Sweden) durante 10 minutos a 300xg. Após a centrifugação o sobrenadante era desprezado e o pellet ressuspenso em 1 ml de Sperm Rinse e a amostra era colocada em incubadora a 37°C com 5,5% de CO2 até o momento da realização da ICSI. Nos casos de oligozoospermias severas (concentração <5,0 x 106/ml), as amostras eram preparadas utilizando o volume total do ejaculado adicionado a 6 mi de Sperm Rinse e centrifugada por 10 minutos a 300xg, o sobrenadante era então desprezado e o pellet ressuspenso com 0,5ml de Sperm Rinse e incubado a 37°C com 5,5% de CO2 até o momento da ICSI.
A aspiração oocitária guiada por ultra-sonografia era realizada 34-36 horas após a aplicação do hCG. O líquido folicular era aspirado para um tubo falcon previamente aquecido à 37° C e enviado ao laboratório de embriologia onde os oócitos eram contados e classificados. Os oócitos eram então colocados em 1 ml de solução de hialuronidase (20UI/ml - Hyase 1 - IVF Science Scandinavian, Gothemburg, Sweden) por 30 segundos e em seguida lavados com meio de cultura IVF 50 (IVF Science Scandinavian, Gothembutg, Sweden) e mantidos em microgotas de 30 microlitros de IVF 50 durante 15 a 30 minutos até serem desnudos mecanicamente através de aspirações repetitivas com micropipeta plástica (150 micrômetros). Após este procedimento os oócitos eram colocados em cultura em meio IVF 20 a 37°C com 5% CO2. A ICSI era realizada após 2-3 horas da aspiração folicular e em seguida os oócitos injetados eram mantidos em meio IVF 20 em estufa como especificações anteriores (Abdelmassih et al, 1996). Os embriões obtidos eram transferidos após 72 horas da aspiração.
Transferência de embriões e da fase lútea
Após 72 horas da aspiração oocitária, os embriões eram selecionados para a transferência de acordo com critérios de número de células e índice de fragmentação (Veeck, 1991). O número de embriões transferidos variou conforme a idade da paciente, o número de embriões disponíveis, a qualidade destes e o número de tentativas prévias da paciente. Normalmente transferiu-se de 3 a 5 embriões.
O preparo das pacientes para a transferência foi o mesmo em ambos os grupos: paciente em posição de litotomia e exposição do colo uterino com espéculo de Collins com posterior preparo do colo e vagina com soro fisiológico.As transferências foram realizadas com cateteres flexíveis de modelos diferentes (Frydman e Wallace) em ambos os grupos, sem diferenças estatísticas quanto ao modelo utilizado nos dois grupos. A técnica utilizada para o preparo dos cateteres foi sempre a mesma: o cateter foi preenchido quase totalmente por meio e os embriões foram aspirados para o interior do cateter juntamente com no máximo 10 a 20 microlitros de meio e posicioeados entre duas pequenas bolhas de ar. Estes cateteres conectados a seringas de insulina foram então levados ao médico que realizou a transferência.
No grupo A, tanto o posicionamento do cateter como a introdução dos embriões foi supervisionada pela ultrasonografia pélvica transabdominal. Já no grupo B, cuja transferência foi realizada sem auxílio ultra-sonográfico, o posicionamento do cateter e introdução dos embriões foi realizada "às cegas", de acordo com a sensibilidade do médico responsável pela transferência.
O suporte da fase lútea foi iniciado do dia da aplicação do hCG com o uso de progesterona natural micronizada por via oral, na dose de 800mg/dia (Utrogestan, Enila, Rio de Janeiro, Brasil). A dosagem sérica do hCG foi realizada 12 dias após a transferência com valor de referência >25mUI/ml. A confirmação clínica da gestação foi obtida pela visualização de saco gestacional compatível após aproximadamente 24 dias da realização da transferência embrionária.
Análise estatística
A avaliação estatística foi realizada com o programa "SPSS for windows", utilizando-se teste de chi-square para variáveis qualitativas e Mann-Whitney para comparar médias. O índice de significância estatística utilizado foi o de p<0,05.
Resultados
Como pode-se observar na Tabela I, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em variáveis como idade das pacientes, taxa de fertilização e número de embriões transferidos. A idade média das pacientes no grupo A foi de 33,2 ± 3,96 e no grupo B de 33,0±4, 1. As taxas de fertilização nos grupos A e B foram de 81 ,9% e 84,3% respectivamente e a média de embriões transferidos no grupo A foi de 4, 18 ±0,8, enquanto no grupo B foram transferidos em média 4,25 (±0,8) embriões'.
Tabela I. Resultados gerais
As causas de esterilidade assim como a análise do sêmen também não apresentaram diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos grupos. Analisando as características do sêmen encontramos a concentração média de espermatozóides no grupo A de 8, 1 ±8,8 milhões de espermatozóides por mililitro, enquanto no grupo B a concentração média foi de 6,9 ±5,8 milhões.
Encontramos diferenças estatisticamente comprovadas entre os grupos quanto aos níveis de estradiol no dia da aplicação do hCG. No grupo A a concentração média de E2 foi de 2344 ± 1075 pg/ml, enquanto no grupo B foi 2546 ± 1186 pg/ml (p=0,04).
Quanto à qualidade dos embriões, no grupo A, 72,8% foram classificados como A (excelente qualidade) enquanto no grupo B, 63,5% dos embriões transferidos foram de qualidade A, estes valores mostram diferenças estatisticamente significati vas (p<0, 05). Também houve di ferença estatisticamente significativa quanto aos embriões do tipo B (boa qualidade) , no entanto com predomínio no grupo de pacientes que fizeram transferência sem auxílio ultrasonográfico (23,3% de embriões tipo B no grupo A e 34,6% no grupo B) (p<0,05). Se dividíssemos os embriões em 2 grupos (A+ B) e (C) encontraríamos um predomínio estatisticamente significante de embriões A e B no grupo de transferência sem auxílio ultra-sonográfico (98,07%) quando comparados ao grupo de transferência com auxílio ultrasonográfico (96, I 1 %), (p<0,05).
Ao avaliarmos as taxas de implantação, gestação clínica e de bebê em casa encontramos valores significativamente superiores no grupo que realizou a transferência embrionária sob visualização ultra-sonográfica. As taxas de implantação foram respectivamente de 18,5% e 10,2% nos grupos A e B, diferença estatisticamente significativa. As taxas de gravidez clínica foram de 45% no grupo A e 27,35% no grupo B (p<0,0001); ao passo que as taxas de bebê em casa foram de 38% no grupo A e 20,6% no grupo B (p<0,0001).
Quanto às taxas de abortamento, encontramos nos grupos A e B respectivamente 23, 1% e 28,3%, valores sem diferenças estatísticas.
Discussão
A transferência embrionária é uma etapa crítica em um ciclo de fertilização in vitro e muitos de seus aspectos foram e continuam sendo estudados por diversos autores na literatura mundial. O uso da ultra-sonografia com o objetivo de uma melhor visualização do procedimento de transferência embrionária foi inicialmente relatado em 1985 por Strickler et al. e por Leong et al. (1986). Estes autores sugeriam que existe um benefício no uso da técnica devido à facilidade de visualização do posicionamento do cateter em relação ao fundo uterino assim como a visualização de ejeção da "bolha de transferência". Posteriormente Hurley et al. (1991) estudando um grupo de 94 pacientes que tiveram suas transferências guiadas por ultra-sonografia e comparando os resultados com um grupo controle de 246 pacientes encontraram uma tendência de melhores resultados no grupo em que utilizou a ultra-sonografia transvaginal, no entanto sem atingir diferenças estatísticas. Este trabalho de Hurley encontrou benefícios estatisticamente comprovados apenas no subgrupo em que se transferiu apenas um embrião. Wood et al. (2000), avaliaram retrospectivamente a influência do tipo de catéter, e da utilização ou não, da ultra-sonografia durante a transferência embrionária em 518 ciclos de FIV Relataram uma melhora estatisticamente significativa com a utilização de cateteres flexíveis em relação a cateteres rígidos (taxa de gravidez de 36% e 17% respectivamente). Neste mesmo trabalho relataram melhora significativa na taxa de gravidez (PR) com o uso da USG em relação às transferências sem o uso da USG (PR de 38,4% e 25,4%, respectivamente). Alguns trabalhos prospectivos têm apresentado resultados contlitantes, no entanto a maior parte deles tende a mostrar melhores taxas de sucesso quando se usa a USG para auxiliar a transferência embrionária. Em 1991, AI-Shawaf et al. avaliando prospectivamente os resultados de um grupo de estudo constituído por 44 pacientes que fizeram a transferência guiada por ultra-sonografia com um grupo controle (transferência sem USG) constituído por 27 mulheres, não encontraram diferenças nas taxas de gravidez (29% e 30,3% respectivamente). Kan et al. (1999) avaliando prospectivamente 187 pacientes divididas em 2 grupos (93 com USG e 94 sem USG) encontraram taxas de gravidez de 37,8% no grupo com USO e de 28,9% no grupo sem USO; estas diferenças não foram estatisticamente significativas, mas os autores enfatizam a clara tendência clínica de benefícios com o uso da USO, principalmente em pacientes cuja transferência foi considerada mais difícil. Coroleu et al, (2000) encontraram um claro benefício no uso da USG para a TE. Ao comparar os resultados de 182 pacientes em que foi utilizado a USO com 180 pacientes em que a transferência foi realizada apenas com avaliação clínica, esses autores encontraram uma taxa de gravidez de 50% no grupo com USO e de 33,7% no grupo sem USO, diferenças estatisticamente significativas.
Nossos resultados mostram melhoras significativas nas taxas de implantação, de gravidez clínica e de bebê em casa no grupo em que foi utilizado a USO durante a TE, a mesma tendência encontrada na literatura (Hurley et al., 1991; AI- Shawaf et al. 1991; Coroleu et al., 2000). Em nosso estudo, as características de cada grupo são semelhantes (idade, taxa de fertilização, número de embriões transferidos, tipo de cateter utilizado). Todas as transferências foram realizadas 72 horas após a aspiração oocitária, no entanto algumas variáveis apresentam diferenças que poderiam contribuir para os melhores resultados encontrados no grupo em que a transferência foi realizada com USO. É o que acontece com o número de embriões A, que é maior no grupo em que foi feita transferência com auxílio ultra-sonográfico e teoricamente este predomínio de embriões do tipo A intluenciaria nas diferenças entre as taxas de sucesso. Apesar da diferença estatística ressaltamos que em termos de números absolutos, foram transferido em média 3,04 ± 1,4 embriões tipo A no grupo de transferência com auxílio do USO, ao passo que no grupo B foram transferidos em média 2,7 ± 1 ,4 embriões de excelente qualidade, números bastante similares, além disso ressaltamos que apesar de não estatisticamente significativo, há um maior número de embriões transferidos no grupo B (4,25 ± 0,8) em relação ao grupo A (4, 18 ± 0,8). Estas diferenças, em nossa opinião, não seriam tão expressivas em relação às taxas de sucesso.
As possíveis causas da melhora nas taxas de gravidez e de implantação quando se realiza a transferência embrionária com auxílio ultra-sonográfico permanecem um assunto controverso. Esses resultados possivelmente são decorrentes da possibilidade de visualização do local onde os embriões serão colocados, assim como a menor chance de lesões endometriais quando se faz a transferência guiada pela USO. Woolcott et al. (1997) aval iaram 121 transferências consecutivas em que o posicionamento do cateter foi feito inicialmente sem o uso da USO. Posteriormente, checaram com USO transvaginal, relatando que a impressão do posicionamento do cateter é irreal, podendo este estar localizado em contato com o fundo uterino, dentro da tuba ou mesmo subendometrial.
Um estudo prospectivo com um número grande de pacientes seria ideal. No entanto, com os diversos estudos encontrados na literatura mostrando os melhores resultados com a utilização da USO para auxiliar as transferências, associado aos resultados encontrados neste estudo que apesar de retrospectivo abrangeu um grande número de ciclos (600), nos permitem afirmar os reais benefícios da utilização desta técnica para facilitar as transferências embrionárias.
Portanto, graças às mais altas taxas de implantação e de gravidez encontradas no grupo em que se utilizou a USO, associadas à facilidade e inocuidade da técnica, sugerimos o uso rotineiro do USO durante a transferência embrionária.
Steptoe P & Edwards R. - Birth after the implantation of a human embryo. Lancet, 7: 336, 1978.
Veeck L. L. - Atlas of the human oocyte and early conceptus. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.