JBRA Assist. Reprod. 2000;04(03):116-119
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2000.4.3.03
Doação temporária de útero: experiência de 5 anos
Uterus surrogacy: a five year experience
Resumo
A cessão temporária do útero tem fragmentado a função reprodutiva, separando a individualidade do casal pelo envolvimento de uma terceira pessoa no relacionamento da família em potencial. Este procedimento tem sido considerado uma ameaça no conceito de família pelo mundo.
Aparentemente os americanos parecem ter considerável experiência no assunto apesar de poucas publicações. O maior número de publicaçoes vem da Inglaterra. A maior parte dos países europeus proíbe acessão temporária com exceção da Finlândia. A Espanha o faz com restrições. Esta prática na Austrália, segue diferentes protocolos conforme o estado, enquanto que na América Latina, possui restrições devido a forte influência da igreja católica. No Brasil, a cessão temporária é permitida pelo conselho (item VII, artigos I e 2) por indicação médica. É necessário, na maior parte dos casos, que haja grau de parentesco de segundo grau entre o casal genético e a paciente que vai conceber sem carátercomercial.
A primeira publicação no Brasil sobre cessão temporária do útero, avaliações de pré-natal e parto foi relatada pelo nosso programa em 1997 (Souza et al.). Desde então temos recebido pedidos deste procedimento. A experiência brasileira é raramente publicada pelos especialistas.
Unitermos: útero, doação temporária, função reprodutiva.
Abstract
Uterus surrogacy has fragmented the reproductive function, separating the couple's unit due to the involvement of a third person within the family's potential relationship. This is considered a menace to the family's concepts throughout the world. Although the American experienceis supposed to be one of the most impressive, published reports are scanty. The most frequent surrogacy reports are in England. Most other European countries forbid surrogacy but Finland, Spain does it with restrictions. Surrogacy is practiced in Australia according to different guidelines within its states while Latin America has a mainly restrictive position on the behalf of a still powerful catholic intluence.The Brazilian council enables surrogacy (item VII, articles 1 and 2) in case there is a medical indication. It is necessary, at the most, a second degree relationship between the surrogate and the genetic couple and there can be no commercial transaction included.The first published Brazilian report of surrogacy, including the prenatal circumstances and delivery came from our program in 1997 (Souza et al.). Since then we have been receiving requests for surrogacy. The Brazilian experience is also scarcely found on medical publications.
Key words: uterus surrogacy, reproductive function
Introdução
A doação temporária do útero, cessão temporária do útero ou maternidade-substituta claramente separa o sexo da reprodução, estabelecendo vínculos diferentes entre o biológico e o gestacional, separando maternidade de gravidez e cindindo a unidade do casal, ao envolver uma terceira pessoa, carreadora ou hospedeira da criança.
Das primeiras referências a tal prática, Abraão teve criança com uma escrava, na impossibilidade de Sara, sua mulher, gestar. Esta solução "natural" evoluiu posterionnente para a inseminação, temporariamente mais aceita socialmente. Seria de se esperar que a fertilização in vitro criasse a possibilidade de que os óvulos de uma mulher desejosa de gestar, fertilizados pelos espennatozóides de seu marido, pudessem ser acolhidos em útero diferente, naqueles casos particularizados em que tal hospedagem não fosse possível na mãe biológica por condições médicas.
Os relatos mais encontradosdas situações de fato em que a doação temporária é praticada estão na literatura inglesa, já que a maioria dos países europeus proíbe a técnica (com exceção da Inglaterra e Finlândia, na Espanha com indefinição). Em Bourn Hall, na Inglaterra, de 1989 a 1997, 49 casais foram referidos para tratamento, sendo que 37 o realizaram (Brinsden, 1999), com 16 nascidos.
A experiência americana deve ser das maiores, mas as casuísticas são escassas. A AFS (American Fertility Society), em sua orientação ética para os procedimentos de reprodução assistida (RA), rotula a doação temporária como técnica experimental e altamente problemática. Embora recomendada sua proibição em 1994, tal fato não se concretizou.
Dentre os 53 centros americanos listados como locais onde se pratica a doação de útero, 22 deles responderam a questionários, dos quais 7 infonnando 162 ciclos em 58 mulheres com agenesia de útero e vagina, tendo nascido 34 crianças (Petrozza et al, 1997). Segundo Jones (1999), não há qualquer expectativa de uma lei federal nos EUA sobre técnicas de reprodução assistida (TRA) em geral, cada estado americano trabalha com suas peculiaridades.
A Austrália pennite a técnica em alguns de seus estados e a comunidade latino-americana de fonna geral o proíbe, com forte intluência religiosa. Não há, no Brasil, legislação referente a TRA. A doação temporária do útero ou gestação de substituição ou maternidade substituta ou cessão temporária de útero, está prevista na resolução 1358/92, do Conselho Federal de Medicina (CFM.), no item VII, nos artigos 1 e 2.
Em 1997, publicamos o nosso primeiro caso, o primeiro relato brasileiro, com as circunstâncias do pré-natal e do primeiro nascimento (Souza et al.). Desde então temos atendido a alguns casos.
Material e Métodos
No período de julho de 1995 a julho de 2000, realizamos 7 atendimentos que resultaram em solicitações quanto à doação temporária de útero: Em seis casos atendidos, três eram legalmente casados, três com união estável (um deles de mulheres homossexuais). O sétimo casoera uma mulher solteira, com vida sexual e a mais jovem do grupo (21 anos), desejando informações específicas sobre se, sendo portadora de agenesia de útero e vagina, teria ou não ovários para poder considerar, futuramente, a doação temporária.
Todos os casos foram entrevistados pelo médico especialista. Em média se passam de 4 a 6 meses desde a primeira intenção até o procedimento. Em nenhum dos 4 casos onde os procedimentos foram realizados (3 casos de agenesia de útero e/ou vagina, um caso de isomunização Rh grave) as mulheres ou os casais desejaram atendimento psicológico específico, embora a equipe médica. mantenha interconsulta com psicólogos.
Foram assinados termos de consentimento informado pelos casais envolvidos, previamenteà punção de oócitos. No contrato do casal biológico se inclui cláusula de congelamento de embriões excedentes e para o casal da mulher hospedeira há termo de cessão dos direitos sobre a (s) criança(s), dentro das rotinas da clínica G&O Barra, atendendo as normas da resolução do CFM.
A indução ovulatória seguiu modelos diferentes em cada caso, estando os esquemas e as respostas obtidas esquematizadas no quadro sinóptico.
Quadro sinóptico dos 4 casos de cessão temporária de útero
Resultados
Estão representados nas tabelas de a 4, comparados aos dados do Boum Hall
Tabela I. Indicações do procedimento
Nossa indicação cirúrgica mais frequente foi a agenesia uterina, com um ou ambos os ovários funcionantes. As pacientes histerectomizadas previamente por câncer, hemorragia uterina grave, rotura uterina ou descolamento prematuro de placenta agravado predominaram na casuística inglesa.
Perdas gestacionais de repetição, quando a condição de manter a prenhez até a viabilidade seja considerada remota é outra indicação apreciável Neste grupo também podem ser consideradas as falências repetidas em procedimentos de fertilização in vitro, caso de nossa cliente que tem útero bicomo, perdeu prenhez com 26 semanas, teve uma gestação tubária e ultimamente não engravidou após FIV, estando a tuba única obstruída.
Caso grave de isoimunização Rh ocorreu em um casal jovem com interrupção prévia intencional de gravidez (caso 2). Os cuidados de vacinação preventiva não foram seguidos, embora orientados, por inexperiência dos mesmos. Uma segunda prenhez, anos após, evoluiu para óbito fetal intraútero, antes de viabilidade, o que levou a procura da técnica.
Tabela II. Relação da mãe biológica com a hospedeira apresentada
Os dados gerais das pacientes e hospedeiras, assim como os resultados de gestação estão nas tabelas III e IV.
Tabela III. Resultados em ciclos realizados
Tabela IV. Resultados, hospedeiras
São clientes jovens, o que facilitaria em principio a indução ovulatória, sem criopreservação, na medida do possível. Entretanto, no caso 2 houve necessidade de doses maiores e ainda assim persistiu a baixa resposta, que condicionou a indicação da ICSI. A paciente já havia reali zado neovaginoplastia e os ovários localizados em região superior do abdome. O ovário direito estava próximo da borda hepática, tendo todas as captações sido procedidas por via laparoscópica. Em todos os três ciclos os embriões apresentavam citoplasma escuro e espessamento da zona pelúcida.
No caso 3 havia rim pélvico, em ferradura, e cirurgia adicional, durante a infância, de ovário esquerdo encarcerado na região inguinal. Embora de localização também anômala na pelve, foi possível a captação por via transvaginal. A decisão por ICSI e transferência no dia 5 se fez porque o casal mora fora do país e queria restringir possibilidade de congelamento (no dia 3 haviam > 3 embriões G 1).
Só realizamos congelamento no caso I. Seria esperado resultado melhor em relação aos índices de gravidez, como se vê na casuística inglesa, vez que as hospedeiras, além de jovens, já tiveram seus próprios filhos, não tendo havido substituição de nenhuma das candidatas iniciais apresentadas.
Discussão
"A civilização, em um dado momento, cria problemas idênticos, em vários pontos da terra, e o direito, como expressão da civilização, oferece solução idêntica" (Gama, 2000). No entanto, é de se questionar se o caráter universal pode ser atribuído ao direito, exatamente diante da multiplicidade de culturas, religiões, economias, políticas, enfim, de sociedades e dos grupos que as integram. O aproveitamento da experiência alheia contribui para o desenvolvimento da nacional, e tal foi nosso ponto de partida das condutas médicas.
Como "as doadoras temporárias do útero" devem pertencer a família da doadora genética, num parentesco até o segundo grau", estabelecemos através de discussões éticas e pareceres (Souza et al., 1999), que seria aceitável que uma cunhada fosse a hospedeira, vez que se a legislação não distingue o parentesco sangüíneo do afim, não cabe a nós fazê-lo.
Da mesma forma, nos negamos a atender ao casal homossexual feminino, com união estável de 8 anos,. onde os óvulos de uma seriam fertilizados por sêmen de doador e transferidos para o útero da parceira (Souza et al, 1999). Entendemos que mais do que uma inseminação com sêmen de doador, aceitável em mulher solteira, estaríamos praticando uma doação temporária fora das normas do CFM, e portanto sem abrigo ético ou jurídico.
Quanto às condições dos oócitos dos ovários de localização irregular, acreditamos que seria ideal termos avaliação préimplantação dos embriões formados.
Apesar da quase unanimidade mundial em se proibir o pej orativamente chamado "útero de aluguel" , é preciso não nos iludirmos de que possa (ou deva) ser totalmente abolido. É importante coibí-lo ou restringí-lo com propósitos meramente comerciais, por motivos fúteis (e especialmente em países como o Brasil, mulheres podem ser facilmente tentadas a aceitar remuneração para tal aluguel).
Em Bourn Hall são aceitas candidatas a hospedeiras, provenientes de agencias sem fins lucrativos ou trazidas por iniciativa própria dos casais, embora a aceitação das mesmas esteja condicionada a avaliação pela equipe institucional. Há preocupação definida com despesas "legitimas" que a hospedeira tem com pré-natal, parto e vivência social. Embora o procedimento não tenha vínculo comercial em nossos casos, há preocupação em se garantir condições adequadas para o bem-estar da hospedeira durante a gravidez e após o parto. Resta a indefinição da lei sobre o direito a criança, quando a maior certeza natural ("mater semper certa est") está abalada, no desvio criado pela reprodução assistida. E se a doadora temporária se recusar a ceder os direitos sobre a criança após o parto?
Há diversidade de conceitos e condutas. A legislação americana tem se mostrado priorizando a mãe genética (e as questões são mais graves evidentemente nos acordos comerciais), enquanto a francesa, por exemplo, apoia a mulher que pariu. A proposta de legislação brasileira, em tramitação no senado (Alcântara, 1999), embora apoiando a permanência da doação temporária do útero, tende a considerar da forma latina, se houver uma disputa. Em princípio considera-se mais justo proteger a substituta que aceitou a prática, mesmo "ilegal", em detrimento daqueles que se dispuseram eventualmente a "pagar" por ele, independentemente das sanções legais que venham a ser decorrentes para ambos os lados.
O laço genético entre as partes, seguido por nós, certamente minimiza tais possibilidades, mas não impede as mudanças familiares. É um conceito de família pós-moderna, ambivalente, com parentesco construído, diferente da tradicional (Akker, 2000). Embora assuste a muitos, a diferença na construção apenas confirma o fato de que famílias continuarão a ser criadas, embora diferentemente do que podemos nos esforçar para entendê-las hoje. Se serão melhores ou piores, apenas o tempo dirá.
Souza M. C. B., Henriques C. A. e cols. - Maternidade Substituta. Femina, 24: 15-155, 1996.