JBRA Assist. Reprod. 2000;04(03):129-132
ATUALIZAÇÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2000.4.3.06
Resumo
A técnica de fertilização in vitro (FIV) tem se tornado a principal abordagem em mulheres inférteis por fator tubário. O efeito da hidrossalpinge nos resultados de programas de fertilização in vitro, os mecanismos de ação e, sobretudo, a melhor forma de tratamento são muito controversos, com muitos estudos conflitantes. Desde a primeira publicação entre a associação da hidrossalpinge com piores resultados em IVF, em 1994, cirurgias têm sido propostas como objetivo de melhorar as taxas de implantação embrionária e gravidez. Numerosos estudos retrospectivos e também incluídos em meta-análise claramente demonstram o efeito negativo da patologia, embora, até o momento, não haja estudo prospectivo, randomizado e controlado com um grande número de pacientes investigando seu efeito. Atualmente, o debate consiste na abordagem clínica da hidrossalpinge. Alguns autores propõem que pacientes com hidrossalpinges grandes o suficiente para serem vistas ao ultra-som se beneticiariam com a salpingectomia antes de uma estimulação ovariana para técnica de reprodução assistida (TRA). Outros, sugerem apenas uma cirurgia funcional e conservadora para tubas com mucosas sãs e salpingectomia para tubas dilatadas visíveis ao ultra-som e com severos danos na mucosa. Aspiração transvaginal e salpingostomia distal foram somente avaliadas em estudos retrospectivos, sem conclusões evidentes para sua realização.
Unitermos: hidrossalpinge, salpingectomia, doença tubária, técnicas de reprodução assistida.
Abstract
IVF treatment has become the main treatment for tubal infertile women. The effect of hydrosalpinx on IVF outcome, the mechanism (s) of this effect and, above all, the preferred method of treatment are very controversial, not surprisingly, therefore, numerous studies, with conflicting results. Since the first publication on the association between the presence of hydrosalpinx and poor IVF outcome in 1994, suggestions of surgical intervention have been proposed. Numerous retrospective reports which also have been summarized in metaanalysis, clearly demonstrating the negative effect of hydrosalpinges, but to date, there are no prospective, randomized, controlled with large number patients studies investigating this effect. The debate today concerns the clinical management of patients with hydrosalpinx. Some authors propose that patients with hydrosalpinges with are large enough to be visible on ultrasound before ovarian stimulation, benefit from salpingectomy in terms of improved fertility outcome after IVF; others functional surgery to the tubes with healthy mucous and salpingectomy to the dilated tubes that are visible on ultrasound and have a severely damaged mucous. Transvaginal aspiration and distal salpingostomy have only been evaluated in retrospective case series and do not provide sufficient evidence to draw any conclusion from.
Key words: hydrosalpinx, tubal disease, salpingectomy, IVF
Introdução
Desde a primeira publicação que mostrou a associação entre a presença da hidrossalpinge e piores resultados em programas de reprodução assistida (Strandell et al., 1994), que vários tratamentos têm sido propostos, além de diversos trabalhos com o objetivo de definir sua real interferência nas taxas de gestação. Diferentes meta-análises (Zeyneloglu et al., 1998; Camus et al., 1999) mostraram uma redução nas taxas de gravidez e parto para a metade e taxas dobradas de abortamento espontâneo quando presente a patologia tubária. A associação entre hidrossalpinge e gravidez ectópica é mostrada como significativa somente em um estudo (Ng et al., 1997) o que torna necessário maiores investigações.
No entanto, apesar de ser indiscutível o efeito negativo da hidrossalpinge (Zeyneloglu et al., 1998; Camus et al., 1999) propõe tratamentos radicais como salpingectomia bilateral prévia às técnicas de reprodução assistida (TRA) ou conservadores, como salpingostomia ou punção aspirativa e selecionar pacientes para tais permanece questionável e discutível, além de seus reais benefícios e complicações.
A presença da hidrossalpinge é uma condição relativamente comum em pacientes in férteis por fator tubário. Sua prevalência gira em torno de 10-13% quando diagnosticada por ecografia vaginal e eleva-se para 30% quando diagnóstico é realizado através de histerossalpingografia (HSG) ou visão direta via laparoscópica ou cirurgia tradicional (Murray et al., 1997). Essa diferença, no entanto, se limita às dificuldades em se diagnosticar discretas hidrossalpinges através da ecografia.
Apesar da hidrossalpinge interferir de maneira crucial na implantação embrionária, diminuindo as taxas de gravidez, os mecanismos através dos quais este evento ocorre, permanecem controversos, ou melhor, ainda desconhecidos. As principais teorias estão baseadas em uma possível propriedade embriotóxica do fluido ou efeito mecânico da patologia na cavidade uterina com alterações endometriais hostis à implantação e desenvolvimento embrionários ou ainda somente a uma lavagem mecânica dos embriões (Katz et al., 1996). Embora ainda existam outras teorias que incluem a influência de substâncias inflamatórias oriundas do sangue ou do sistema linfático, a queda da função ovariana e a qualidade oocitária pela in fecção origi nal ou assim influenciada, não têm comprovação cientifica.
Teoria da embriotoxicidade do fluido da hid rosalpinge
Seria o fluido da hidrossalpinge embriotóxico e, portanto, responsável pela redução nas taxas de implantação e desenvolvimento embrionários? Embora a composição do fluido da hidrossalpinge não seja marcadamente diferente quando comparado com o fluido tubário fisiológico vários autores propõem que o mesmo conteria fatores embriotóxicos e lipofílicos que seriam deletérios ao desenvolvimento normal do embrião (Granot et al., 1998).
Estudos que demonstraram a toxicidade do líquido em ratos (Sachedev et al., 1997) não foram comprovados quando a pesquisa foi realizada em humanos (Granot et al., 1998). Os dois únicos estudos do efeito do fluido da hidrossalpinge em embriões humanos não só demonstraram não haver nenhum efeito tóxico em seu desenvolvimento como também foi reforçado por Sawin et al., 1997 que o fluido aumentaria in vitro a viabilidade do trofoblasto humano e a produção de trofouteronectina e SHCG por essas células.
A influência negativa do tluido em embriões de ratos e sua ausência em humanos seria explicada, em parte, através da maior sensibilidade dos primeiros embriões e também através da ausência de fatores essenciais no fluido em questão.
Hidrossalpinge e implantação embrionária
A integrina alpha v beta 3 tem sido reconhecida como um marcador da receptividade endometrial durante a janela de implantação na fase lútea (Lessey et al., 1994). Em pacientes com hidrossalpinge, há uma down-regulation durante o período de implantação e descrita como uma possível explicação para os insucessos em TRA. No entanto, 70% das pacientes demonstraram um aumento da expressão desta integrina após a correção cirúrgica da hidrossalpinge (Meyer et al., 1997).
O efeito da dilatação tubária na produção esteroidogênica foi demonstrado por Granot et al., 1998, quando evidenciaram que a célula da granulosa, incubada com o fluido da hidrossalpinge produz maior concentração de progesterona do que as células cultivadas na ausência do mesmo. Esse achado, juntamente com o aumento da produção de trofouteronectina, indicam que o fluido seria um promotor de crescimento e não embriotóxico. Cohen et al., 1999, estudaram as taxas de implantação em pacientes receptoras de oócitos em program as de doação e que possuíam hidrossal pinge. Demonstraram que as taxas foram significativamente menores que no grupo controle, além do aumento das queixas de sangramento e de casos de gestação ectópica no grupo estudado. Isso sugere que, os efeitos adversos da hidrossalpinge em gestações precoces seriam mediados por uma alteração na receptividade uterina.
O efeito mecânico da hidrossalpinge
Poderia ser o possível mecanismo através do qual a hidrossalpinge exerceria seu papel adverso nas taxas de fertil idade e TRA (Sharara, 1999). O efeito da hidrossalpinge neste caso, seria através de uma interposição do fluido entre o embrião e a superfície endometrial (Sharara, 1999). Além disso, uma simples "lavagem" dos embriões já seria suficiente para explicar o efeito adverso do fluido e isso vem sendo discutido como o mais provável efeito e o mais aceito atualmente. Isso seria provocado por uma hidrorréia, levando a piores resultados em TRA. Neste sentido, DeDe Wit et al., 1998 indicaram , em sua publ icação, salpingectomia ou interrupção tubária proximal somente em mulheres com hidrossalpinge ao ultra-som, pois estas teriam risco aumentado de refluxo do fluido para a cavidade uterina.
Em 1997, Lindheim et al. compararam resultados de pacientes com hidrossalpinge submetidas a TRA em ciclos naturais ou frente a estimulação ovariana. Seus resultados demonstraram taxas de gravidez significativamente menores no último grupo, explicado por acumulação excessiva do fluido nas tubas e cavidade uterina, causado pela estimulação ovariana.
Tratamentos propostos: riscos e benefícios
Não se conhecendo o mecanismo de ação que influencia o efeito negativo da hidrossalpinge sobre as TRA, as opções de tratamento consistem em eliminar o fluido, não por sua capacidade embriotóxica mas por sua propriedade mecânica.
Aspiração do fluido hidrossalpíngeo
A aspiração da coleção líquida tubária através de punção vaginal guiada por ecografia não tem sido avaliada de maneira controlada. Estudos descrevem resultados contraditórios dessa prática sobre taxas de implantação e gravidez.
Dois grandes estudos retrospectivos merecem destaque, com diferentes conclusões a cerca dos benefícios da drenagem da hidrossalpinge no momento da punção oocitária e taxas de implantação e gravidez (Sowter et al., 1997; Van Voorhis et al., 1998). Enquanto o primeiro estudo demonstrou não haver efeito nas taxas de gravidez a realização deste procedimento, o último apresentou aumento significativo. Como o fluido possui a capacidade de se reorganizar rapidamente, foi proposto que esta propriedade poderia comprometer o sucesso da drenagem da hidrossalpinge. O risco de infecção associado à punção aspirativa vaginal parece ser raro. No entanto, antibióticos utilizados no tratamento da Chlamydia trachomatis são preconizados embora não existam trabalhos prospectivos que avaliem sua eficácia. A vantagem deste tratamento seria o fato de ser menos invasivo que os procedimentos cirúrgicos.
Tratamentro clínico
O uso de antibióticos tem sido discutido não só quando a hidrossalpinge é puncionada, mas também quando pacientes apresentam níveis séricos elevados de Chlamydia trachomatis ou de forma rotineira antes da punção oocitária (Sharara et al., 1999). No entanto, a escassez de trabalhos que abordem este tipo de tratamento, torna-o questionável e insuficiente. Um estudo retrospectivo comparou pacientes com hidrossalpinge que receberam tratamento com doxiciclina durante o ciclo de reprodução assistida com pacientes in férteis por outras causas (oclusão/adesão tubária, endometriose ou infertilidade inexplicada) que não receberam antibioticoterapia. Taxas de gravidez e implantação se mostraram similares, sugerindo que o antibiótico minimizaria os efeitos deletérios da hidrossalpinge. Apesar de custo inferior e fácil administração, este tratamento não deve ser considerado como opção e tampouco é realizado em grandes centros de reprodução humana.
Abordagem Cirúrgica
Embora possam ser propostos ligadura tubária proximal e salpingostomia, ambas por cirurgia videolaparoscópica, a maior controvérsia encontra-se na prática da salpingectomia. Estudos retrospectivos de pacientes com salpingectomia comparadas a outra intervenção cirúrgica para tratamento da hidrossalpinge têm mostrado melhores resultados nas pacientes submetidas à salpingectomia. O estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado da Escandinávia demonstrou vantagens significativas em se praticar a salpingectomia em pacientes com hidrossalpinges bilaterias ou grandes o suficiente para serem visualizadas pela ultrasonografia.
A grande discussão em se realizar salpingectomia neste grupo seleto de pacientes é o fato de ser uma prática irreversível.
Discussão
A infertilidade por fator tubário é a principal indicação para os tratamentos de fertilização in vitro e, assim, permanece há anos. A grande maioria dos estudos retrospectivos relacionados com hidrossalpinge e TRA demonstram claramente uma redução significativa nas taxas de gravidez e implantação, com maior chance de abortamentos espontâneos (Zeyneloglu et al., 1998; Camus et al., 1999).
Apesar de várias teorias citadas para demonstrar o efeito deletério do fluido da hidrossalpinge a mais aceita parece ser aquela que considera a ocorrência de uma hidrorréia através da cavidade uterina com alterações hostis ao endométrio receptor associada ao efeito wash out dos embriões.
Diferentes tratamentos têm sido propostos com a finalidade de aumentar as taxas de implantação e gravidez, mas em sua grande maioria, ou são trabalhos retrospectivos, inconclusivos e contraditórios ou com casuística pequena.
No entanto, trabalhos retrospectivos com todos os erros metodológicos têm em comum o fato de considerarem que a salpingectom ia prévia às TRA em pacientes com hidrossalpinge têm um impacto positivo nas taxas de gravidez. Dois estudos prospectivos e randomizados merecem destaque quando avaliaram o efeito da hidrossalpinge nas taxas de TRA. Alguns autores examinaram o efeito da salpingectomia em pacientes com dilatação tubária com indicativos positivos nas taxas de implantação todavia sem significância estatística devido ao pequeno número de pacientes.
Em novembro de 1999, Strandell et al. coordenaram um trabalho escandinavo, mu lticêntrico, prospectivo e randomizado em que pacientes com hidrossalpinge bilateral mostraram um aumento significativo nas taxas de implantação após salpingectomia, além aumentar o risco relativo de 2,27 nas taxas de parto: Além disso, pacientes com hidrossalpinges grandes o suficiente para serem visualizadas ao ultra-som também se beneficiaram com a salpingectomia. De Wit et al., 1998 demonstraram em seu estudo retrospectivo que pacientes com a patologia visível ao ultra-som, apresentaram pior prognóstico em TRA que aquelas não visíveis ou inférteis por outra causa tubária.
Assim, diante de todo o exposto, deveríamos praticar a salpingectomia em todas as pacientes com hidrossalpinge submetidas às técnicas de reprodução assistida? Apesar do estudo escandinavo ter demonstrado o beneficio da cirurgia, este não considerou a condição tubária, já que a hidrossalpinge foi diagnosticada através da ecografia ou cirurgia videolaparoscópica. As hidrossalpinges com dimensões suficientes para serem visualizadas por ecografia são, em geral, patologias tubárias com paredes finas cujo resultado póscirúrgico de uma salpingostomia, segundo a literatura é usualmente bom (Vasquez et al., 1995). O prognóstico destas hidrossalpinges está baseado na qualidade da mucosa tubária após sua abertura, hipótese esta também suportada por outros autores quando realizaram seus estudos através de salpingostomia ou faloscopia. Na verdade, essas são técnicas consideradas "padrão ouro" para se determinar o grau de lesão da mucosa tubária, mas, pelo elevado custo, e, necessidade de alta especialização técnica, são raramente utilizadas. Segundo uma recente publicação (Déchaud, 2000) antes de se indicar uma salpingectomia para pacientes com hidrossalpinge e evitar um procedimento tão radical e irreversível, seria prudente realizar a avaliação técnica da mucosa tubária, embora não disponível em todos os centros. Além disso, deveria-se avaliar a conseqüência da oclusão tubária na receptividade endometrial e, por fim, decidir a melhor época para se realizar a salpingectomia, caso esta seja a opção.
Muitas dúvidas ainda permanecem. Praticar salpingectomia antes do primeiro ciclo de TRA ou somente em casos de insucesso após FIV ? Submeter todas as pacientes com hidrossalpinge à salpingectomia? Considerar que uma patologia oclusiva tubária proximal protege o endométrio? Apesar de não termos respostas para tantas questões, esperamos que, em um futuro breve, possamos agir com segurança e determinação a fim de aumentar as taxas de implantação e gravidez em TRA. "A patologia tubária e sua abordagem em termos de implantação embrionária permanece como um dos principais desafios em in fertil idade. A dificuldade em se organizar estudos homogêneos posterga a elucidação de tantas dúvidas" (Déchaud, 2000).
Referências bibliogrãficas
Camus E., Poncelet C., Goffinet F. - Pregnancy rates after IVF in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: meta-analysis of published comparative studies. Hum. Reprod., 14: 1243-1249, 1999.
Granot I., Dekel N., Segal I. - Is hydrosalpinx fluid cytotoxic? Hum. Reprod., 13: 1620-1624, 1998.
Sharara E I. - The role of hydrosalpinx in IVF: simply mechanieal? Hum. Reprod., 14: 577-578, 1999.