JBRA Assist. Reprod. 2000;04(03):147-150
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2000.4.3.08
Resumo
As técnicas de reprodução assistida hoje disponíveis podem auxiliar os casais sorodiscordantes para HIV-1 a terem filhos saudáveis além de reduzir o risco de contaminação da mulher. A técnica mais utilizada tem sido a inseminação artificial com lavagem seminal, iniciada por Semprini em 1992. A ICSI é outra técnica utilizada nesses casos e tem duas vantagens em relação a IIU, a maior taxa de gravidez e a utilização de somente um espermatozóide por óvulo, não sendo necessário inseminar a paciente com milhões de espermatozóides, o que evidentemente aumenta os riscos de contaminação da parceira. Relatamos 02 casos de gravidez com nascimento de 03 crianças soronegativas para HIV-1 de duas mulheres soronegativas e maridos soropositivos, após a utilização da ICSI. O protocolo utilizado para tratamento foi o uso do agonista do GnRH (Lupron, Abbott, São Paulo, B rasil) em regime de protocolo longo para bloqueio hipofisário. A estimulação ovariana realizou-se com o uso do FSH recombinante (Gonal F, Serono, São Paulo, Brasil) e os oócitos foram aspirados quando 2 folículos apresentaram pelo menos 18 mm de diâmetro médio. O sêmen era colhido por masturbação e preparado no laboratório. A separação da amostra seminal era realizada em gradiente de densidade de 3 camadas (50%, 70% e 90%). A seguir eram realizadas 4 lavagens do sêmen para então selecionar um espermatozóide móvel para seri njetado dentro do oócito. As transferências ocorreram com 120 horas. O parto do caso I foi normal com 39 semanas e nascimento de uma menina saudável (hoje com I ano de idade). No caso 2 foi realizada cesárea com 35 semanas com o nascimento de 2 meninos saudáveis (hoje com II meses de idade), em ambos os casos realizou-se a pesquisa do HIV-1 nas mães e crianças ao nascer e todas estavam soronegativas e continuam soronegativas pelos controles realizados até hoje.
Unitermos: ICSI, HIV-1, marido soropositivo, casais sorodiscodantes
Abstract
The techniques of assisted reproduction available today, can aid the serodiscordant couples for HIV-1 in having healthy children, and with smaller risk of contamination of the woman. The most used technique was the artificial insemination with seminal wash, begun by Semprini in 1992. ICSI is other technique used in those cases and it has two advantages in relation to artificial insemination, the largest pregnancy rate and the use of only a spermatozoon for oocyte, not being necessary to inseminate the patient with millions of spermatozoon, what evidently increases the risks ofthe partner's contamination.
We related 02 cases of pregnancy with birth of 03 children seronegatives for HIV-1 of two seronegative women and seropositive hu"sbands, after the use of ICSI. The protocol used for treatment was the use of the agonist of GnRH (Lupron® - Abbott) in long protocol for pituitary supression; the ovarian estimulation with recombinant FSH (Gonal F® - Serono) and the oocytes were retrieval when 2 follicles presented at least 18 mm. The semen was collected through masturbation process and prepared in the laboratory. The separation of the seminal sample was accomplished in gradient of density of 3 layers (50%, 70% and 90%) the semen was washed 4 times,and only then a mobile spermatozoa was selected to bei njected inside of the oocyte. The transfers happened within 120 hours. The labor of case I was natural birth of a healthy girl, with 39 weeks (today a I year old). In the case 2 it was a cesarean of 2 healthy boys, with 35 weeks (today 11 months old). In both cases, the research of the HIV-1 was done, in both mothers and children at birth, and ali were seronegatives.They still remain seronegative, according to the control that has been maintained.
Key words: ICSI, HIV-1, seropositive husband, serodiscordant couples
Introdução
O trabalho pioneiro de Semprini et al. (1992) com a lavagem do sêmen de homens HIV positivos e a inseminação intrauterina (IIU) de suas parceiras soronegativas, sem a contaminação das mesmas, mostrou que é possível a utilização de técnicas de reprodução assistida (TRA) em casais sorodiscordantes. Em outro artigo, Semprini (1997) relatou ter realizado mais de 1000 ciclos de inseminação artificial com sêmen lavado em casais sorodiscordantes. Após o nascimento de 200 bebês observaram que em nenhum caso a mulher inseminada ou seus bebês foram infectados. Outro trabalho que também obteve os mesmos resultados em 101 ciclos com sêmen lavado e posterior IIU em casais sorodiscordantes com o nascimento de 37 bebes, todos sem o vírus, foi o de Marina et al. (1998a). A técnica de inseminação com lavagem seminal contribui para reduzir ou eliminar o risco de infecção da mulher, pois a lavagem seminal elimina o plasma seminal e células não gametas (frações do sêmen em que já foram demonstradas a presença do vírus). Após a lavagem seminal apenas em cerca de 6% foi detectado o HIV- 1 através da reação em cadeia da polimerase (PCR) (Marina et al., 1998a). A primeira gravidez reportada em mulher soronegativa utilizando a ICSI em casal sorodiscordante foi feita por Marina et al. (1998b). Neste caso foi indicada a ICSI pela baixa qualidade seminal. A dificuldade de um casal em ter filhos hoje em dia não está só na presença de fatores masculinos e/ou femininos de infertilidade. A preocupação com patologias sexualmente transmissíveis que além da contaminação entre o casal, podem também contaminar o feto é crescente, principalmente com a AIDS que ainda não tem cura. Por isso esses casais são orientados sobre o uso de condom, mas quando há o desejo ter filhos e não há fator de infertilidade, a opção mais segura oferecida é a inseminação com o uso de sêmen de doador soronegativo. No entanto, muitos casais in fectados com HIV-1 querem ter filhos biologicamente seus, especialmente agora que as terapias antivirais estão melhorando a saúde e aumentando a expectativa de vida dessas pessoas. O objetivo deste trabalho é mostrar que é possível casais em que só o marido é soropositivo terem filhos com o menor risco de contaminação do HIV-1 utilizando-se da técnica da ICSI. Nós relatamos neste trabalho 02 casos de gravidez pós ICSI de casais onde as mulheres são soronegativas para o HIV-1 e os homens são HIV-1 soropositivos, e as crianças nascidas são soronegativas.
Relato dos Casos
Caso 1 - Paciente de 32 anos, marido de 43 anos, casados há 3 anos e em uso de preservativos. Ele era soropositivo antes desse casamento, contaminado pelo uso de drogas injetáveis. Atualmente em tratamento com "coquetel" antiviral. Te ve um casamento anterior de 5 anos (era soronegativo) e dele tem uma filha de 16 anos. A esposa atual também já engrav idou anteriormente em outro relacionamento, mas teve dois abortamentos há 7 anos. Fizeram a primeira tentativa de ICSI nesta clínica em novembro de 1998 sem sucesso. A segunda tentativa de ICSI foi realizada em fevereiro de 1999 com a transferência de 4 embriões com 5 dias (2 blastocistos e 2 mórulas) e o teste de gravidez positivo no dia 19 de fevereiro de L 999. Realizou-se o acompanhamento ultra-sonográfico até a 10ª semana de gestação que mostrou um saco gestacional bem posicionado e regular contendo uma vesícula vitelínica normal e um embrião vivo de 4 cm com batimento cardíaco fetal (bcf) normal. Realizado parto normal com 39 semanas, recém nato sexo feminino, peso de 2750 gramas, estatura de 47 cm e Apgar 9 e 10. Todos os testes realizados pós parto e no acompanhamento da criança mostraram que ela não é portadora do vírus HIV-1, atualmente a criança está com 1 ano de idade e saudável.
Caso 2 - Paciente de 24 anos, marido de 29 anos, casados há 1 ano e 3 meses e em uso de preservativos. Ele descobriu que havia se contaminado sexualmente há 2 anos desde então em tratamento com "coquetel" antiviral para combater a doença. Ela tem anovulação crônica com a presença de ovários micropolicísticos, realizou tratamento com Diane 35 por 2 anos e parou há 6 meses. Fizeram a primeira e única tentativa de ICSI em março de 1999, foram transferidos 03 blastocistos com 5 dias e o teste de gravidez foi positivo em Abril de 1999. Reali zado acompanhamento ultrasonográfico até a décima semana que mostrou a presença de 2 sacos gestacionais. Ambos estavam bem posicionados, regulares, contendo um embrião vivo com bcf presentes e normais. Os embriões mediram 4,8 cm e 4,9 cm respectivamente. Realizado cesárea com 35 semanas de gestação com nascimento de dois recém nascidos do sexo masculino, pesando 2690 g e 2380 g medindo 47,5 cm e 45,5 cm e Apgar 9/ 10 e 7/9 respectivamente. Atualmente estão com 11 meses de idade, ambos fizeram exames e são soronegativos.
Para os dois casos a rotina seguida foi: assinatura do termo de consentimento informado e a seguir, indução da ovulação foi feita com FSH recombinante (Gonal-F; Serono, São Paulo, Brasil). As dosagens eram ajustadas de acordo com a idade, massa corpórea e resposta ao estímulo para cada paciente, após o bloqueio hipofisário com acetato de leuprolide (Lupron; Abbott; São Paulo, Brasil) na dose de 0,5 mg/24 horas, subcutâneo, a partir do 21º dia do ciclo anterior. A medicação era mantida até o momento da administração da gonadotrofina coriônica humana (hCG) na dose de 10000 UI (Profasi; Serono, São Paulo, B rasil), na presença de pelo menos dois fol ículos com diâmetro médio de 18 mm visualizados pela ultra-sonografia transvaginal. A aspiração dos folículos era realizada 35 horas após a administração do hCG guiada pela USG. A injeção intra-citoplasmática foi realizada em oócitos metáfase II, cerca de 4 a 6 horas após a captação. Os espermatozóides foram obtidos através da masturbação. A transferência dos embriões foi realizada com 120 horas utilizando-se o catéter de Edwards-Wallace (H.G. Wallace Ltd, Colchester, UK) contendo meio G2.2 suplementado (com 10% de albumina). O suporte da fase lútea foi feita com progesterona micronizada (Utrogestan, Laboratories Besins-Iscovesco, Paris, França) na dose de 800 mg/dia, a partir da captação ovular até o dia da dosagem do BhCG, 12 dias após a transferência dos embriões.
Preparo da amostra seminal de pacientes com H IV-1 positivo
A amostra seminal do ejaculado foi colhida em frasco coletor estéril por masturbação, com período de abstinência sexual de 3 a 5 dias. A amostra foi mantida em placa aquecedora de 37º C até liquefação, realizada a análise macroscópica (cor; volume; viscosidade) e microscópica (concentração de espermatozóides e células redondas; motilidade e vitalidade). A separação da amostra seminal foi realizada em gradiente de densidade de 3 camadas (50%, 70%, 90%). A camada com 50% com 2,5 ml de gamete e 2,5ml de PureSperm; a camada 70% com 3,5 ml de PureSperm e 1 ,5 ml de Gameta; a camada 90% com 4,5 ml de PureSperm e 0,5 ml de Gameta.
OBS: PureSperm (NIDA con Internacional AB) ou Sperm GRAD- 100 (IVF Science Scandinavia) e Gameta (IVF Science Scandinavia).
Em um tubo cônico estéril (Corning, NY, USA) de 15 ml foi colocado 1,3 ml de cada gradiente acrescido de 2,0 ml da amostra seminal (o volume da amostra seminal pode ser alterado de acordo com a concentração da amostra). O gradiente era centrifugado a 1500 rpm durante 20 minutos. Após a centrifugação, o sobrenadante era retirado, e, o pellet, era lavado duas vezes em meio SpermRinse-20 (IVF Science Scandinavia) a 1500 rpm por 5 minutos. O sobrenadante era retirado após a última lavagem e acrescido 0,5 ml de Sperm Rinse (este valor pode ser alterado conforme a concentração da amostra). A amostra era mantida a 37º C com 5% de CO2 até o momento da injeção.
Discussão
Hoje, existem mais de 30 milhões de pessoas infectadas pelo HIV-1 no mundo. A maioria delas são adultos heterossexuais em idade reprodutiva. Grande parte dos homens infectados tem ou terão mulheres soronegativas e esperança de poderem ter com elas filhos da forma mais segura que encontrarem, para não infectar nem a parceira nem a criança. A taxa de transmissão sexual do HIV-1 é estimada em 1 para 500-1000 atos sexuais sem proteção. O risco da mãe infectada pelo HIV-1 transmitir o vírus para seus filhos é alarrnantemente alta (25%), no entanto, as drogas antivirais tem reduzido a taxa de transmissão vertical do HIV-1 da mãe para a criança para (10%). As novas terapias antivirais melhoraram também em muito a saúde e a expectativa de vida do marido infectado pelo HIV-1, dando-lhe condições de acompanhar o crescimento de seus filhos e em muitos casos esses mesmos filhos são um grande estímulo para que esses pacientes não desistam do tratamento. A medicina reprodutiva e suas técnicas de manipulação de óvulos e gametas associada a medicina molecular diminuiu em muito os riscos de transmissão do HIV-1 nos casais sorodiscordantes. A inseminação artificial e a lavagem seminal foi a técnica mais utilizada para esses casais e segundo vários trabalhos (Semprini et al., 1992, 1997; Marina et al., 1998a). Não houve nenhum caso de contaminação da mãe ou do feto, o que sugere que os espermatozóides móveis não são vetores e se eles são, não são capazes de in fectar a mulher inseminada. Outra explicação para que não tenha ocorrido nenhum caso de transmissão da doença pela utilização da IIU com lavagem seminal é provavelmente devido a limitada exposição ao sêmen infectado (uma inseminação por ciclo estimulado) mais do que pela ausência do HIV-1. Nessas preparações seminais, no entanto, recentes estudos sugerem que a técnica de lavagem do sêmen pode não ser sempre tão segura como previamente imaginada, porque apesar de reduzir os níveis do HIV-1, mensurado pela amplificação da sequência de bases do ácido IIU cleico (NASBA), para níveis indedectáveis (menor que 400 cópias/ml), isso não ocorre em todas as amostras (Chrystie et al., 1998).
Atualmente casais sorodiscordantes para HIV-1, onde o homem é soropositivo e a mulher é soronegativo, devem usar condom durante a relação sexual para prevenir a infeção da mulher com o vírus do HIV. A questão é a discriminação desses casais quando querem ter filhos. Apesar dos avanços da medicina, das técnicas cirúrgicas de parto, para que não ocorra a transmissão vertical da doença e nos tratamentos cada vez mais eficazes de combate da mesma, esses casais são orientados a não terem filhos, utilizarem sêmen de doador soronegativo ou adotarem uma criança. A ICSI nos parece ser a opção mais segura para que esses casais tenham seus filhos. A ICSI utiliza somente um espermatozóide por oócito, portanto o risco de infecção é menor que na IIU, onde a mulher recebe milhões de espermatozóides (Marina et al., 1998b), além de que os resultados de gravidez por tentativa também são maiores na ICSI do que na IIU. Outro fator importante é o tempo disponível que essas mulheres têm para engravidar desses parceiros infectados, sendo por tudo isso, a ICSI a técnica mais indicada para esses casos.
Semprini A. - Reproductive counselling for HIV - discordant couples. Lancet, 349: 1401-1402, 1997.