JBRA Assist. Reprod. 2000;04(03):151-153
RELATO DE CASO
doi:
*Diretor da Profert - Programa de Reprodução Assistida
**Profert / Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina do ABC
***Médica Assistente da P rofert
****Enfermeira Chefe da Profert
*****Biólogas da Profert
Resumo
Os autores relatam um caso de gestação tripla após fertilização in vitro (FIV) e cessão temporária do útero. A mãe genética foi submetida à histerectomia devido a miomatose uterina, decidindo após, inserir-se num programa de cessão temporária do útero, sendo a cessora, sua sobrinha. Os autores descrevem os detalhes clínicos do ciclo de FIV e a evolução da gestação na mãe cessora do útero. Eles também analisam os aspectos éticos e legais da cessão temporária do útero no mundo; e finalmente, discutem os riscos aumentados de gestação múltipla e de suas complicações nesses casos.
Unitermos: Trigêmeos, gestação múltipla, cessão temporária do útero, fertilização in vitro
Abstract
The authors report a case of triplet pregnancy established after in vitro fertilization (IVF) - surrogacy. The comissioning mother had her uterus removed due to multiple myomas, and thereafter, decided to join in a surrogacy program together with her niece, who became the IVF- surrogate mother. The authors describe the details of the IVF cycle, the evolution and outcome of the surrogate pregnancy. They also analyse ethical and legal aspects related to IVF-surrogacy worldwide, and finally, discuss the higher risk of mutiple pregnancy and its complications within surrogacies programs.
Key words: Triplets, mutiple pregnancies, IVF-surrogacy, preterm delivery
Introdução
Desde o nascimento de Louise Brown na Inglaterra em 1978 (Steptoe & Edwards), a Medicina Reprodutiva experimentou sucessivos avanços tecnológicos que contribuiram para a melhoria dos seus resultados, e para a ampliação das suas fronteiras.
Visando ainda uma maior abrangência terapêutica, os principais centros de reprodução humana têm enfocado suas pesquisas no estudo molecular do endométrio; na maturação in vitro de gametas; no congelamento de tecido ovariano; no diagnóstico genético pré-implantacional e na clonagem de tecidos embrionários.
No entanto, ainda encontramos inúmeras limitações terapêuticas; dentre elas a falta de opções para o tratamento da falência ovariana precoce e para o tratamento das malformações mullerianas graves. Para esses casos, a cessão temporária do útero, ou "barriga de aluguel" representa a única alternativa que permite ao casal, a paternidade biológica do seu descendente (Parkinson et al., 1998; Meniru e Craft, 1997).
A primeira gestação após fertilização in vitro e transferência de embrião para um útero cessionário, ocorreu em 1985 (Utian et al., 1985). Desde então, o tratamento tornou-se mais difundido, apesar das implicações éticas, culturais e religiosas inerentes ao mesmo.
Os autores relatam um caso de gestação trigemelar após fertilização in vitro, através de cessão temporária do útero.
Descrição do Caso
A paciente I.C.O.A., 35 anos; apresentou-se à Profert (Programa de Reprodução Assistlda em dezembro de 1998, com história clínica de infertilidade secundária (aborto anterior) e antecedente de histerectomia com preservação dos ovários há 04 anos, para o tratamento de miomatose uterina. Encontrava-se casada há 04 anos, após 08 anos de união consensual com o mesmo parceiro; J.C.M.L., de 34 anos.
Após a realização da cirurgia (histerectomia), o desejo do exercício da maternidade e a relutância do casal à adoção; conduziu-os à tratamento psicoterápico, onde o tema cessão temporária do útero ("barriga de aluguel") foi exaustivamente avaliado. Uma sobrinha do casal, A.M.A.C., 24 anos, divorciada há 06 meses e mãe de um filho de 03 anos, sensibilizada com o dilema da tia, ofereceu a cessão do seu útero para o procedimento. Apoiados por ambas as famílias, o casal optou então pela "barriga de aluguel".
Logo após a realização de minuciosa avaliação clínica e laboratorial do casal, assim como da sobrinha cessionária do útero, a Profert consultou o Conselho Regional de Medicina (CRM), obtendo parecer favorável. Foi então firmado um contrato específico entre as partes.
A mãe biológica foi então submetida à protocolo longo de indução ovariana, sendo o bloqueio hipofisário realizado com administração diária de Nafarelin nasal 400mg/dia, a partir do 21 ° dia do ciclo. No 2° dia pós menstrual, iniciou-se a administração de FSH-rec 250UU dia durante 7 dias. No 11° dia, foi administrado 10 000 UI de hCG. A punção folicular foi realizada 36 hs após, obtendo-se 10 oocitos MII. A mãe "de aluguel" foi preparada utilizando-se análogo de GnRH (Nafarelin nasal 400mg/dia) para o bloqueio hipofisário e 17 b-estradiol e progesterona natural para o preparo do endométrio Foi realizado FIV-ICSI, e no 5° dia pós fertilização, foram transferidos 03 blastocistos para o útero cessionário. A paciente foi então mantida com suporte progestacional (progesterona natural - via vaginal, na dose de 600 mg/dia). O ß-HCG foi realizado 12 dias após a transferência e o resultado foi superior a 100 mUI/ml. O 1° exame ecográfico foi realizado 03 semanas após com diagnóstico de gestação trigemelar.
O Pré-Natal transcorreu sem intercorrências, até a 33ª semana de gestação, quando a paciente apresentou trabalho de parto prematuro, sendo submetida à parto cesárea em 04/01 /2000 dando a luz a 03 recém-nascidos, 02 meninas e 01 menino, pesando respectivamente 1690g, 1680g e 1340g.
Discussão
Para as pacientes que são incapacitadas do ponto de vista orgânico de manter uma gestação, a cessão temporária do útero é a única terapêutica disponível, que garante a identidade genética dos pais biológicos.
As implicações éticas, culturais e religiosas do processo de doação temporária do útero são inúmeras, variando de acordo com a legislação de cada país.
Na Inglaterra por exemplo, país pioneiro e vanguardista na pesquisa em medicina reprodutiva, a lei não proíbe o procedimento, mas também não garante direito de paternidade para os pais biológicos. De acordo com a legislação do órgão regulamentador, o Human Fertilization and Embryology Authority (HFEA), o direito de paternidade é outorgado à mãe que gerou a criança (doadora do útero), não importando se o material genético utilizado na fertilização in vitro seja dela ou não (Callman, 1999). A atualização da atual legislação (New Surrogacy Act, 1999), encontra-se em fase de aprovação, mas continuaproibindo qualquer tipo de comercialização do procedimento. As clínicas e agências de saúde deverão estar filiadas ao Departamento de Saúde, que regularizará suas afiliadas através de um Código de Prática.
Nos Estados Unidos da América (EUA) só existe lei federal quando estão envolvidos interesses inter-estaduais ou reserva de fundos federais. Desta forma, cada um dos 50 estados são autônomos e apresentam legislação própria. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (American Society of Reproductive Medicine - ASRM), através do seu Comitê de Ética, revisto em 1994 (The Ethics Commitee of the American Fertility Society, 1994), é quem regulamenta e estabelece as normas éticas seguidas pelas clínicas em todo o país. De acordo com o AFS, os procedimentos em reprodução assistida são divididos em 03 grupos: eticamente aceitáveis (aplicáveis clinicamente); pesquisa clínica (aceitáveis, mas em fase de estudo clínico); experimento clínico (ainda em pesquisa, sujeito à aprovação institucional).
Nos EUA, a cessão temporária do útero, por ser considerada complexa e problemática, continua classificada como experimento clínico. Na prática, é um procedimento aceito na grande maioria dos estados americanos, ficando o direito à maternidade, sujeito a legislação de cada um deles. A Flórida é um dos poucos estados que apresenta legislação específica para a cessão temporária do útero, sendo permitido acordos financeiros nesta relação.
Na Austrália, o ato de 1984 que normatiza os procedimentos de tratamento da infertilidade, é ambíguo nas suas definições, e conservador nas suas resoluções (Leeton et al., 1999). O ato não proíbe o procedimento, mas condena a sua divulgação e comercialização. O ato ainda proclama que a cessora do útero tem que ser infértil. Não obstante, toda mulher grávida adquire o direito legal da paternidade, após o nascimento das criança. No Brasil, não existe legislação específica na área de reprodução assistida. Embora tal legislação esteja em fase final de tramitação no Congresso Nacional, até o momento as clínicas especializadas norteiam-se pelas normas éticas ditadas pelo Conselho. Federal de Medicina - CFM (Resolução CFM N° 1358/92). De acordo com o CFM, a gestação de substituição ou cessão temporária do útero é um procedimento que pode ser utilizado, desde que exista um problema médico que contra-indique a gestação na doadora genética. A cessora temporária do útero deve pertencer à família da doadora genética, num parentesco de até segundo grau; não podendo haver qualquer caráter lucrativo ou comercial nesta relação.
No que se refere ao procedimento propriamente dito, os dados da literatura demonstram claramente que a taxa de nascidos vivos/embrião transferido é substancialmente maior nos casos de cessão temporária do útero (37, 1 %), do que nos casos de fertilização in vitro (FIV) realizados em pacientes inférteis (24,9%); dados publicados no último boletim da ASRM/ SART (1998). Esses dados, foram ainda confirmados nos estudos realizados por Parkinson et al. (1998); e por Meniru e Craft (1997), que encontraram taxas de gestação nos casos de cessão uterina de 37,7% e de 37,5%, respectivamente.
Segundo Parkinson et al (1998), a taxa de gestação múltipla nos casos de cessão temporária do útero foi semelhante aos dados emitidos pela ASRMISART (1998) para os casos de FIV convencionais: 68,4% gestação única; 28,4% de gêmeos; 2,2% trigêmeos contra 60,0% gestação única; 35,6% de gêmeos; 4,4% de trigêmeos. Ainda segundo este estudo, a taxa de prematuridade foi alta para os casos de gestação gemelar (46,3%) ou trigemelar (100%).
Analisando a evolução de pacientes com gestações trigemelares que engravidaram espontaneamente em uma maternidade pública brasileira, Torloni et al. (2000) obtiveram uma taxa de prematuridade de 61, 1% (média de 34,2 semanas de gestação); uma incidência de doença hipertensiva (DHEG) de 44,4%, de natimortalidade de 11 ,1 %; e de mortalidade perinatal de 16,7%. No estudo de Parkinson et al. (1998), a taxa de prematuridade para as gestações triplas nos casos de cessão temporária do útero, foi de 100% (média de 35,5 semanas de gestação); a doença hipertensiva foi a patologia mais incidente (28%), porém a natimortalidade foi de 0%. Até o início dos anos 80, a gestação tripla era um evento exclusivamente espontâneo e raro, variando sua incidência de 1 :5.032 até 1: 10.415 partos. Nos últimos 20 anos, com o advento das técnicas de reprodução assistida, esses números subiram significativamente, atingindo proporções de 1: 849 a 1:2083 (Torloni et al., 2000).
O último relatório recentemente emitido pelo Registro Latino Americano de Reprodução Assistida (RED, 1998), aponta uma estatística alarmante no nosso meio, onde a incidência de gestações trigemelares resultantes das técnicas de fertilização in vitro foi de 7,3% em média, nos últimos 08 anos.
Os autores consíderam que a cessão temporária do útero é um procedimento elegível e seguro para os casos previstos pelas normas éticas ditadas pelo CFM. Consideram ainda de suma importância que os aspectos éticos e legais do procedimento sejam exaustivamente discutido entre as partes envolvidas. Finalmente, avaliam a necessidade de reavaliação do número de embriões a serem transferidos nos casos de cessão temporária do útero. Se partirmos do pressuposto que a paciente cessora do útero não apresenta qualquer fator de infertilidade, e que os embriões transferidos sejam de boa qualidade (avaliação morfológica e por estadio evolutivo); a chance de implantação embrionária é maior do que nos casos convencionais de FIV (Parkinson et al., 1998).
Tendo-se em vista que, de acordo com a nossa legislação, a redução embrionária é considerada ato ilícito; é fundamental a prevenção da gestação múltipla, e das intercorrências a elas associadas. Devemos portanto, reduzir o número de embriões transferidos para 03 no máximo, para os casos de cessão temporária do útero.