JBRA Assist. Reprod. 2001;05(02):73-77
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2001.5.2.06
Transferência tubária de gametas e embriões
Tubal transfer of gametes and embryos
1Doutor pela UNESP, Professor adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG, Diretor do Instituto de Saúde da Mulher
2Mestre em Morfologia pela UFMG, embriologista do Instituto de Saúde da Mulher
Resumo
A primeira técnica relatada utilizando a transferência tubária foi a GIFT. Esta técnica consi ste em misturar os ovócitos e os espermatozóides e depositá-los na trompa da paciente. A combinação das técnicas de fertilização in vitro e transferência tubária deu origem a outras técnicas. A PROST é o mesmo que ZIFT, a transferência intratubária de zigoto. A TET, transferência tubária de embrião clivado. Os resultados quanto à superioridade da transferência tubária em relação á transferência uterina ainda devem ser cautelosamente analisados em estudos prospectivos e randomizados, por etiologia e por faixa etária das pacientes. O emprego da transferência tubária de embriões poderia representar uma alternativa válida para pacientes de FIV/ICSI apresentando dificuldade ou impossibilidade mecânica de transferência uterina. A necessidade da laparoscopia e anestesia, no entanto, faz este tipo de transferência representar menos de 15% dos procedimentos de reprodução assistida realizados no mundo.
Unitermos: fertilização assistida, transferência tubária, GIFT, ZIFF, PROST.
Abstract
The first reported technique on tubal transfer was named GIFT. The technique involves mixing the gametes and placing them in the normal tubes of the patient. The combination of in vitro fertilisation techniques and tubal transfers originated distinct procedures. PROST is the sarne as ZIFF, intrafallopian transfer of a zygote or pronuclear embryo. TET is the tubal transfer of a cleaved embryo. The superiority of the results of tubal transfers in comparison to uterine transfers still have to be analysed in prospective randomized studies, by etilogy and age of the patients. The use of tubal transfer could represent a valid alternative to IVF/ICSI patients with mechanical difficulty or impossibility of uterine transfer. The need of laparoscopy and anestesia, however, makes this type of transfer represent less than 15% of all assisted reproduction procedures performed worldwide.
Key words: assisted fertilization, tubal transfer, GIFT, ZIFF, PROST.
Introdução
A primeira técnica relatada utilizando a transferência tubária foi a GIFT, sigla para Gamete Intrafallopian Transfer. Esta técnica consiste em coletar os ovócitos como na fertilização in vitro (FIV), preparar o sêmen como na FIV, misturar os ovócitos e os espermatozóides e depositá-los na trompa da paciente. Diferente da FIV a fertilização acontece nas trompas e não no laboratório.
A GIFT foi apresentada em 1984 como um novo tratamento para infertilidade (Asch, Ellsworth & Balmaceda, 1984). A FIV foi originalmente concebida para tratamento de pacientes com trompas obstruídas, ausentes ou danificadas. Sua aplicação foi estendida à infertilidade devido a outras etiologias. Muitas das pacientes, no entanto, apresentam pelo menos uma tuba uterina normal, potencialmente capaz de transportar gametas e embriões. Estas pacientes poderiam se beneficiar do procedimento de GIFT. Esta técnica garante que os ovócitos e espermatozóides se encontrem no local usual da fertilização, fornecendo um ambiente favorável ao desenvolvimento inicial do embrião, com possíveis vantagens sobre o desenvolvimento in vitro (Veiga et al., 1995).
A técnica foi também aplicada em animais, como éguas, com altas taxas de gestação (Morris et al, 2000).
A taxa de sucesso deste procedimento varia de 15a 50% de gestação por ciclo, sendo que fatores como idade da paciente e causa da infertilidade influem bastante nestes resultados (Rombauts et a1. 1996). Um estudo recente não demonstrou declínio nas taxas de gestação com o aumento da idade e diminuição no número de ovócitos coletados até um limite de 40 anos (Swisher et al, 1998).
Dados coletados de registros mundiais e nacionais de diferentes países (47.200 casos) e meta-análise de várias publicações médicas (18.759 casos) dos anos 1986-1991 mostraram os seguintes resultados: o procedimento representa 13,5% de todos os procedimentos de reprodução assistida; 24% de sucesso por ciclo; 29% porpunção; nascidos vivos 23,3%, aborto 22% e gravidez ectópica 5,5% (Meirow e Schenker, 1995).
A combinação das técnicas de fertilização in vitro e transferência tubária deu origem a outras técnicas derivadas. A PROST (Pronuclea r stage transfer), transferência no estágio de pronúcleo, constitui procedimento que envolve inicialmente a técnica de fertilização in vitro, com transferência de embriões (na fase de pronúcleo) para a região ampolar das tubas uterinas. O mesmo que ZIFF (Zygote intrafallopian transfer) que seria a transferência intratubária de zigoto. A TET (Tubal embryo transfer), transferência tubária de embrião. Este procedimento envolve inicialmente a técnica de fertilização in vitro, com transferência de embriões clivados para as tubas uterinas. A SOFT/TOMI se refere á transferência tubária de ovócitos microinjetados.
O Registro Latinoamericano de Reprodução Assistida do ano de 1998 reportou 136 ciclos de GIFT, com um resultado de 23,1 % de nascidos vivos, 98 ciclos de transferência tubária de ovóctos microinjetados (SOFT/TOMI), com 23, 1% de nascidos vivos; e 2006 ciclos de ZIPT/PROST ou TET com 19,8% de partos por punção. O número de ciclos de FIV no mesmo período foi de 4595 ciclos, com 19,1 % de nascidos vivos; e 4283 ciclos de ICSI, com 20. 1 % de partos por transferência.
Os resultados do Registro americano de 1996 (Assisted reproductive technology in the United States: 1996 results generated from the ASRMlSART Registry) reportam 2.879 cicios de GIFT, com 29% de partos por punção e 1200 ciclos de ZIFT, com 30,9% de nascidos por punção. Para FIV, 44.647 ciclos com 26% de partos por punção (ARSM/SART, 1999).
Indicacões para GIFT
A técnica foi inicialmente proposta para pacientes com esterilidade sem causa aparente. As indicações para seu uso, foram, entretanto, estendida a outras causas de infertilidade, como a endometriose, o fator masculino moderado, e em casos de falha de inseminação com sêmen de doador.
As pacientes indicadas para GIFT devem ter histerossalpingografia ou laparoscopia demonstrando permeabilidade em pelo menos uma das tubas. A avaliação do fator masculino é de extrema importância. A amostra de sêmen deve preencher os seguintes requisitos: recuperação de > 1,5 milhões de espermatozóides móveis após beneficiamento; com motilidade progressiva tipo a ou b (OMS, 1992); e pelo menos 30% de formas morfologicamente normais.
Como muitas indicações se sobrepõem às da inseminação intra-uterina (IIU), é aconselhável que as pacientes sejam somente encaminhadas para o GIFT após pelo menos 3 a 4 ciclos de IIU + estímulo ovariano.
Alguns autores recomendam um ciclo de GIFT associado à laparoscopia diagnóstica. Altas taxas de gravidez são observadas neste procedimento (30%-40%) (Barad et al, 1988; Pampiglione et al, 1989). Entretanto, um estudo mais recente (Robertson et al, 1996) mostrou que muitas das candidatas ao procedimento iriam engravidar espontaneamente ou com terapia mais conservadora, e que a realização do GIFT na laparoscopia diagnóstica não melhora o custo-benefício neste grupo de pacientes.
A ESCA (Esterilidade Sem Causa Aparente) seria a indicação inicial sugerida. Possíveis fatores causadores: falência na captação do ovócito após a ovulação, luteinização dos folículos sem a eliminação do ovócito (LUF), e disfunções no transporte dos espermatozóides. O GIFT solucionaria todos estes fatores potenciais, liberando um grande número de espermatozóides capacitados no local da fertilização, a porção média da tuba uterina.
A endometriose é a segundamais comum indicação para GIFT. É realizável quando há pelo menos uma tuba normal. Possíveis efeitos negativos da endometriose seriam captação inadequada dos ovócitos pela tuba e fagocitose dos espermatozóides, ambos talvez solucionados pela GIFT.
Os resultados de GIFT para fator masculino variam enormemente, assim como os parâmetros para fator masculino. Variações mínimas dos parâmetros normais da OMS parecem não afetar os resultados. Os resultados de GIFT, no entanto, são afetados quando os parâmetros do sêmen se situam abaixo de 10 milhões na contagem, <30% de móveis e <30% com morfologia normal.
O critério de indicação para o GIFT é de > 1,5 milhões de espermatozóides com motilidade progressiva após preparo; e pelo menos 30% de formas normais. Não ocorreram gestações quando os parâmetros do sêmen foram inferiores a estes.
Atualmente, com as altas taxas de gravidez obtidas com o procedimento de ICSI (lntracytoplasmic sperm injection-Injeção intracitoplasmática de espermatozóides) não se justificaria realizar GIFT para fator masculino grave (Tarlatzis, 1996).
Os resultados de GIFT para casais com anticorpos antiespermatozóides ainda são poucos e discordantes. Foram relatadas taxas de gravidez de 4,5% (Cittadini e Cimino, 1989) a 41 % (Van der Merwe, 1990). A presença de anticorpos antiespermatozóides no soro da mulher parece não alterar os resultados (Vandendael et al, 1998).
O procedimento de GIFT também é recomendado após falha em nu com sêmen de doador. Deve ser realizado somente após 3 a 9 ciclos de estímulo ovariano + IIU sem sucesso. As taxas de gestação são superiores a 50% por ciclo de GIFT.
O procedimento de GIFT apresenta melhor custo-benefício que um ciclo de FIV com ovócitos doados para pacientes após 40 anos e com boa reserva ovariana (Silva et al, 1998). Altas taxas de gravidez também foram observadas quando o GIFT é realizado em ciclos de doação de ovócitos.
Os resultados de GIFT para as diferentes etiologias estão apresentados na tabela I.
Tabela I. Resultados de GIFT por etiologia (Adashi, Rock, Rosenwaks, 1996)
A transferência tubária de embriões
TET é a sigla para Tubal Embryo Transfer. Esta técnica é um híbrido entre o GIFT e a FIV, com a transferência dos embriões fertilizados e clivados in vitro para as tubas uterinas. A TET tem como indicações todos os fatores que colocariam em dúvida a capacidade de fertilização dos gametas, como por exemplo fatormasculino grave, infertilidade imunológica, falha anterior em ciclo de GIFT e ovócitos imaturos obtidos em ciclo de GIFT.
Os termos ZIFT (Devroey et al, 1986) e PROST (Yovich et al. 1987) designam procedimentos nos quais os embriões são transferidos para as tubas uterinas no estágio de pronúcleo (18-20 horas pós-fertilização).
Para casos de fator masculino a transferência tubária dos embriões poderia se dar após FIV convencional ou após ICSI (SOFT/TOMI). Em procedimentos que utilizam espermatozóides obtidos do epidídimo ou testículo a ICSI deve ser realizada preferencialmente.
A fertilização in vitro também é o procedimento de escolha para a utilização dos ovócitos excedentes do procedimento de GIFT. Estes devem ser fertilizados e congelados para transferência tubária (TET, ZIFT ou PROST) ou uterina (FIV-TE) em ciclo posterior. Este procedimento aumenta aproximadamente 10% as taxas de gestação por punção (Wang et al, 1994).
Os resultados quanto à superioridade da transferência tubária em relação á transferência uterina ainda devem ser cautelosamente analisados em estudos prospectivos e randomizados, por etiologia e por faixa etária das pacientes. Estudos mostram uma pequena diferença favorável ao TET, embora não significativamente superior. As vantagens teóricas que foram apresentados para a transferência tubária foram as seguintes: efeitos favoráveis do ambientetubário ao desenvolvimento inicial do embrião e chegada do embrião ao útero em momento cronologicamante mais adequado. Foi também proposto que a transferência tubária evitaria danos ao endométrio provocados pela transferência uterina o que levaria a maiores taxas de implantação. Os resultados são apresentados na tabela II.
Tabela II. Resultados de TET (Adashi, Rock, Rosenwaks, 1996)
O procedimento
Vários protocolos podem ser seguidos para a indução da ovulação, sendo os seguintes utilizados:
Citrato de clomifeno + hMG
Citrato de clomifeno + FSH
GnRHa + hMG
GnRHa + FSH
Quando pelo menos 2 ou 3 folículos atingem 18-20mm medidos por ultra-sonografia vaginal seriada, administra-se 10.000 lU de hCG e a punção dos folículos é marcadapara 36 horas depois.
Os folículos podem ser puncionados por ultra-sonografia vaginal, laparoscopia ou minilaparotomia. A punção via vaginal é a mais utilizada. Até o momento da transferência tubária, os ovócitos (GIFT) ou embriões (TET, ZIFT, PROST, SOFT) devem ser mantidos condições de cultivo (pH, temperatura, nutrição) adequadas para seu metabolismo normal e desenvolvimento.
Para GIFT o sêmen deve ser obtido por masturbação 2 horas antes do procedimento. As amostras podem ser beneficiadas pela técnica de swim-up, gradientes de densidade (Percoll, Puresperm, Isolate), filtração em lã de vidro, ou por sedimentação. Antes do dia do procedimento é aconselhável que seja feito um espermograma com preparo tipo teste, para determinar qual a técnica mais adequada àquela amostra. Coetzee et al., 1997, demonstraram a existência de uma relação, considerada crítica, entre o tempo de pre-incubação dos espermatozóides e o sucesso do GIFT. Estes autores aconselharam uma perfeita coordenação entre o laboratório e o médico, para restringir o tempo de pre-incubação dos espermatozóides para no máximo 1 h.
Após o preparo da amostra, de 100. 000 a 500 .000 espermatozóides móveis são utilizados para o procedimento. Silva et al. 1995 observaram melhores resultados aumentando o número de espermatozóides móveis transferidos de 200.000 para 500.000.
Em caso de presença de fator masculino e dúvida quanto a capacidade da amostra fertilizar os ovócitos in vivo, o TET é a técnica mais apropriada, pois possibilita a confirmação da fertilização através da observação dos pronúcleos. Para a TET, ZIFT e PROST os ovócitos podem ser fertilizados por FIV convencional ou ICSI (SOFT/TOMI).
O cateter de transferência pode ser do tipo TOM Cat (Monoject division, Sherwood Medical St. Louis, MO) para minilaparotomia ou do tipo Marrs para laparoscopia. Atuaimente vários outros fabricantes oferecem cateteres especialmente desenhados para este procedimento (GIFT Rocket, UK; Jansen-Anderson, COOK) inclusive para transferência via cervical. Os cateteres são acoplados a seringa do tipo Hamilton de 1 ml e preenchidos com a mistura ovócitos + espermatozóides. O volume total deve ser de no máximo 50 ul, sendo este volume considerado crítico para o resultado do procedimento (Woolcott et al, 1994). A injeção dos gametas deve ser lenta. Geralmente são transferidos de 3 a 5 oócitos maduros, mas este número pode variar de acordo com a idade da paciente, causa da infertilidade, número de ciclos anteriores, etc.
A transferência pode ser por via endoscópica (laparoscopia), por via cirúrgica (minilaparotomia), via transcervical guiada por ultrasonografia ou por histeroscopia. Os dois últimos não requerem uso de anestesia geral.
Estudo mostra (Milki et al, 1996) que a trans ferência laparoscópica com anestesia local é bem tolerada e pode ser realizada no consultório, eliminando a necessidade de anestesia geral e internação hospitalar. Outros autores verificaram melhores resultados quando a anestesia peridural foi utilizada (Chung et al., 1998).Jenkins et al, 1996 mostraram a ocorrência de aderências em pelo menos um quinto das pacientes submetidas ao GIFT por laparoscopia.
Os gametas (ou embriões) são transferidos entre 3 a 4 cm da extremidade fimbriada da tuba. A transferência pode ser realizada em uma tuba ou em ambas. Os resultados entre as transferências uniou bilateral não diferem. É importante manter a temperatura dos oócitos (ou embriões) a 37º.C durante o procedimento, sendo somente retirados da estufa após certificação que a canulação rápida da tuba será possível.
O uso de CO2 foi recomendado para o pneumoperitônio ao invés de ar (Milki & Tazuke, 1998).
Durante a fase lútea do ciclo em que se realizou o procedimento deve-se fazer reposição hormonal de progesterona na dosagem de 50 a 200 mg diária. A administração poderá ser por via vaginal, oral ou intramuscular. O h-CG deve ser realizado 14 dias após a transferência. Em caso positivo manter esta reposição até a 6ª. semana póstransferência.
Conclusão
A transferência tubária de gametas e embriões surgiu para se beneficiar do ambiente natural de fertilização, desenvolvimento embrionário inicial e transporte tubário sincrônico.
No atual estágio de propedêutica tubária e fator masculino o emprego do GIFT não nos traz informações sobre a fertilização e nos coloca na dependência de uma trompa que não foi efetivamente avaliada pelos métodos tradicionais. No momento do nascimento da técnica a FIV-TE se encontrava nos seus primórdios e os resultados da GIFT/TET compensavam os encargos adicionais do procedimento de transferência (Iaparoscopia, minilaparotomia, etc). Com o passar do tempo, melhora nos resultados da FIV-TE e falência na aplicação efetiva das novas técnicas de tran sferência (guiada por ultrasonografia e por histeroscopia), houve uma redução nas indicações de GIFT e TET, representando hoje menos de 15% dos casos de reprodução assistida.
Por outro lado, as técnicas de superovulação com nu vieram a disputar as mesmas indicações (ESCA, fator masculino moderado e endometriose) com resultados equivalentemente satisfatórios e com benefício de menor custo e complexidade (Guzick et al, 1998).
No momento atual, o emprego da transferência tubária de embriões poderia representar uma alternativa válida para pacientes de FIV/ICSI com pelo menos uma tuba pérvia e apresentando dificuldade ou impossibilidade mecânica de transferência uterina.
Com a ampla variedade de procedimentos de reprodução assistida disponível atualmente cabe a um bom especialista determinar a melhor técnica a ser aplicada a um casal, considerando os fatores etiologia, prognóstico e melhor razão custo-benefício.