JBRA Assist. Reprod. 2002;06(01):15-19
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2002.6.1.05
Comparação entre o uso dos análogos do GnRh de depósito e de uso diário para supressão da função hipofisária em ciclos de reprodução assistida
Comparasion between routine depot GnRH analog and dairly use for pituitary down-regulation in IVF cycles
1ORIGEN - Centro de Medicina Reprodutiva
2Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Resumo
Os GnRHa são utilizados para indução da superovulação em ciclos de Reprodução Assistida para o tratamento da infertilidade. Diversos benefícios tem sido descritos, mas o mais importante deles éo aumento nas taxas de gestação. Diversos tipos de GnRHa foram desenvolvidos e tem sido largamente utilizados. O objetivo de nosso estudo foi comparar a eficácia e segurança de dois tipos de GnRHa utilizados em ciclos de FIV para supressão da função hipofisária.Um total de 292 pacientes utilizando Goserelin (Grupo I) e 167 pacientes utilizando Acetato de Leuprolide (Grupo 2) foram comparados. Todas pacientes utilizaram o protocolo longo e o mesmo estímulo ovariano com hMG A supressão da função hipofisária era contirmada com níveis de E menor que 30 pg/mL e o endométrio menor 3 mm. A aspi ração folicular era realizada aproximandamente 34 horas após o hCG, guiada por ultra-sonogratia endovaginal.O tempo necessário para se obter bloqueio hipotisário foi semelhante em ambos os grupos. O número de ampolas utilizadas para indução da foliculogênese foi superior no grupo I, entretanto, somente em pacientes com idade superior a 40 anos que iniciaram o GnRHa na fase folicular. Não observamos diferença entre os dois grupos quando analisamos a duração da foliculogênese, o número de folículos aspirados e o número de oócitos obtidos. Pacientes com idade superior a 40 anos a incidência de formação de cistos ovarianos funcionais foi maior no Grupo 2.Nosso estudo permite concluir que ambas as vias de acministração tem efeitos semelhantes na supressão hipofisária e indução da supoerovulação em ciclos de FIV. Assim, o GnRHa de depósito representa uma excelente opção uma vez que somente uma dose subcutânea é necessária, diminuindo assim o risco da paciente esquecer de utilizar e assim interferir com o efeito de supressão hipotisária. Mais importante, seu uso em dose única não interfere com o dia-a-dia da paciente, principalmente quando da indução da foliculogênese, evitando duas aplicações diárias de i njeções.
Unitermos: supressão hipotisária, cistos funcionais, GnRHa, FIV, resposta ovariana
Abstract
Background: The GnRHa are used for controlled ovarian hyperstimulation in women undergoing IVF. Many benefits are described but the most important is the increase in the pregnancy rates. Moreover, several GnRHa have been developed. The aim of our study was to compare the efficacy and safety of two different GnRHa, used for pituitary suppression in IVF cyeles. Methods: A total of 292 patients using Goserelin (group 1) and 167 using Leuprolide acetate (group 2), were compared. All patients had long protocol and the sarne stimulation protocoJ. Suppression was confirmed when serum estradiol (E ) levels were < 30 pg/mL and the ultrasound showed an endometrial thickness of < 3 mm. Patients were superovulated with human menopausal gonadotrophin (HMG). Oocyte retrieval was performed-34 hours after hCG injection. Results: The time taken to achieve down regulation was similar. The mean number of ampoules used for superovulation was higher in group I, however, this difference was observed only for patients > 40 years old that started GnRHa in the follicular phase. There was no difference between the two groups in the duration of superovulation, in the number of follieles aspirated and the number of oocytes retrieved. In the group of patients with > 40 years the incidence of ovarian cysts was higher in group 2. Conclusions: Both routes of GnRHa have similar effects for pituitary supression and ovulation induction in assisted reproductive treatment. Therefore the long acting GnRHa is an excellent option, as only a single subcutaneous dose is necessary, decreasing the risk of the patient to forget its use and, most important, it does not interfere in the patient's quality of life.
Key words: down regulation, functional cysts, GnRHa, IVF, ovarian response
Introdução
Um dos mais importantes avanços, obtidos nos últimos anos, dentro das técnicas de reprodução assistida foi o desenvolvimento dos análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRHa) (Fleming et al., 1982). O análogo é uma substância que determina um bloqueio da função hipofisária, podendo então ser utilizado em conjunto com as gonadotrofinas ou com o hormônio folículo estimulante (FSH) recombinante para induzir o superovulação ovariana em cielos de fertilização in vitro (FIV). As principais vantagens do uso dos GnRHa em reprodução assistida baseiam-se principalmente na ausência ou redução na incidência do pico do hormônio luteinizante (LH) ou mesmo na luteinização precoce (Neveu et al, 1987, Dor et al, 1992; Smitz et al 1992). Com isso, a incidência de cancelamentos de cielos declinou de forma importante, e a proporção de transferências de embrião por ciclo iniciado aumentou consideravelmente (Tummon et al, 1992; Hughes, 1992). A possibilidade de se evitar o pico endógeno de LH, também melhorou a comodidade dos pacientes e médicos envolvidos no tratamento, permitindo que a aspiração folicular seja realizada em dias programados (Dimitri et al., 1991). Mais ainda, concentrações mais baixas de LH bioativo também determinam uma diminuição na concentração de androgênios ovarianos, melhorando a relação estrogênio/androgênio e consequentemente melhorando a qualidade oocitária (Polan et al., 1986).
Os demais efeitos positivos dos GnRHa são: aumentono número e sincronismo dos folículos em desenvolvimento (Awadalla et al, 1987; Porter et al., 1984); aumento na média de oócitos obtida após a aspiração (Frydman et al., 1988); melhora na maturação oocitária; e, mais importante, aumento nas taxas de gestação em ciclos de FIV, quando comparados com ciclos sem uso dos GnRHa (Abdalla et al., 1990).
Diversos protocolos de utilização dos GnRHa associados ao FSHr ou gonadotrofinas foram propostos, nos últimos anos, entretanto o protocolo longo tem sido mais utilizado devido aos seus melhores resultados (Tan et al., 1992, Filicori et al., 1996). O protocolo longo tem como objetivo obter a supressão da função hipofisária antes de se iniciar a indução da ovulação. O GnRHa pode ser iniciado tanto na fase folicular precoce quanto na fase lútea média do ciclo menstrual anterior, devendo ser mantido até a indução da maturação oocitária. Este protocolo apresenta também a vantagem de se poder programar as pacientes para o tratamento.
Diversos tipos de GnRHa com diferentes estruturas químicas e formulações, potenciais biológicos, meia-vida, dosagem e diversas vias de administração foram desenvolvidos. A opção por um GnRHa específico para uso no tratamento da infertilidade com a FIV, depende principalmente nos seus benefícios, isto é, bons resultados na dessensibilização hipofisária e elevado número de folículos e oócitos. É importante também que o GnRHa de escolha, não aumente a duração e o custo do tratamento. Mais ainda, a experiência com o anál ogo selecionado e a interferência da via de administração na vida da paciente são igualmente fundamentais para se obter bons resultados no tratamento.
Apesar de diversos estudos terem sido realizados com o objetivo de demonstrar se algum tipo específico de GnRHa seria superior a outro, nenhum resultado até o momento mostrou superioridade em nenhum tipo específico de análogo (Tapanainen et al., 1993; Oyesanya et al., 1995). O objetivo do nosso estudo foi comparar a eficácia e segurança de dois GnRHa com diferentes vias de administração, utilizados para supressão da função hipolisária em ciclos de FIV, com o mesmo protocolo.
Material e métodos
Um total de 459 pacientes submetidas a tratamento de infertilidade com a técnica de FIV, na clínica ORIGEN - Centro de Medicina Reprodutiva - no período de outubro de 1995 a março de 1998, foram incluídas neste estudo prospectivo. As pacientes foram randomizadas de forma a utilizar o Goserelin (Zoladex - Zeneca - Brasil) em dose única por via sub cutânea ou o Acetato de Leuprolide (Lupron - Abbot - Brasil) em aplicações diárias por via subcutânea, de acordo com a fase do ano (1" ou 2" semestre) em que iniciaram o tratamento. O estudo foi aprovado pelo conselho de ética institucional em acordo com o código de ética do CRM e o código de leis vigente no país.
Pacientes
O grupo I foi composto por 292 (63,6%) pacientes que utilizaram o Goserelin e o grupo 2 por 167 (36,4%) pacientes que usaram o Acetato de Leuprolide. Todas as pacientes incluídas no estudo utilizaram o protocolo longo e o mesmo tipo de estimulação para indução da superovulação, independente do tipo de GnRHa. Os grupos eram comparáveis em relação aos tipos de causa de infertilidade e idade (p>0,05). As indicações para FIV foram: fator masculino, fator tubário, endometriose e ESCA.
Protocolo de indução
O tratamento era iniciado no 2o (fase folicular) ou 21o dia (fase lútea) do ciclo menstrual, com GnRHa. No grupo I, as pacientes eram submetidas a uma aplicação única de 3,6 mg de Goserelin, e no grupo 2 utilizavam doses diárias de 1 mg de acetato de leuprolide por via subcutânea, para supressão da função hipofisária. A confirmação do bloqueio da função hipofisária era realizado através da dosagem dos níveis séricos de estradiol (E ) e da ultra-sonografia endovaginal, realizada 7 a 10 dias apos (de acordo com a decisão de cada paciente). Quando os níveis de E encontravam-se < 30 pg/mL e o ultrasom apresentava uma espessura endometrial < 3 mm, o bloqueio hipofisário era confirmado e a paciente era então considerada pronta para iniciar a indução da superovulação. Se a paciente não se encontrava pronta, a dosagem dos níveis de E e o ultra-som endovaginal eram repetidos a cada dois dias at é que o bloqueio estivesse alcançado.Uma vez confirmada a supressão da função hipofisária, iniciava-se a superovulação com gonadotrofina da menopausa humana (hMG) por via intramuscular. A dose inicial era definida de acordo com a idade da paciente sendo ajustada de acordo com o crescimento folicular visto ao ultra-som (Tosbee- Toshiba, Japan) e aos níveis de E. Uma vez que pelo menos dois folículos atingiam o diâmetr0 médio de 17 mm e obtinhase níveis concordantes de E, aplicava-se o hormônio da gonadotrofina coriônica (hcG) para induzir a maturação oocitária. A aspiração folicular era realizada aproximadamente 34 horas após a injeção de hCG através de punção guiada por ultra-sonografia endovaginal. O procedimento da FIV foi realizado de acordo com o previamente publicado (Geber & Sampaio, 1999).
Aspiração de cistos
A presença de cisto ovariano funcional era considerada quando o mesmo era observado ao ultra-som associado a níveis elevados de E durante o exame para confirmação da supressão da função hipofisária. Quando o bloqueio da função hipofisária não era confirmado em 20 dias, procedia-se então a aspiração guiada por ultra-sonografia endovaginal.
Análise estatística
A análise estatística para comparação dos dois grupos foi realizada utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis para os seguintes critérios: tempo necessário para supressão hipofisária (dias); duração da superovulação (dias); dose total de hMG (em ampolas); número de folículos aspirados; número de oócitos obtidos. A análise da incidência de formação de cistos ovarianos funcionais, da idade e d,a fase do oiclo menstrual em que as pacientes iniciaram o uso dos GnRHa, foi feita utilizando-se o teste de qui-quadrado e teste exato de Fisher, para comparação entre os grupos. A diferença foi considerada significativa quando p< 0,05.
Resultados
A idade média das pacientes no grupo 1 foi de 34,4 ± 4,7 (variação de 23-44 anos), e no grupo 2 foi 34,3 ± 5,4 (variação de 20-44 anos) (não significativa). A supressão da função hipofisária foi alcançada em todas as pacientes de ambos os grupos antes de iniciar a superovulação. Nas pacientes dos grupo I, 78,3% iniciaram o uso do GnRHa na fase folicular, e no grupo 2, 80,6% (diferença não significativa). Todos os ciclos incluídos no estudo atingiram os critérios para aspiração folicular.
O tempo necessário para se atingir a dessensibilização hipofisária foi semelhante em ambos os grupos: 14,2 ± 5,5 dias (variando de 8-60) no grupo I e 13,8 ± 6,3 dias (variando de 7-35) no grupo 2. Entretanto, para as pacientes que iniciaram o tratamento na fase folicular e com idade inferior a 30 anos no grupo I, necessi taram de número de dias estatísticamente superi or, quando comparadas com as mesmas do grupo 2 (Tabela I).
Tabela I. Tempo necessáno para se atingir supressão hipofisária após administração de goserelin e acetato de leuprolide de acordo com a fase do ciclo menstrual no início do tratamento e com a idade.
O número médio de ampolas utilizadas para induzir a foliculogênese foi estatísticamente superior no grupo I (grupo I variou de 12 a I 18 e grupo 2 variou de 13 a 91 ). Entretanto, a diferença foi observada somente no grupo de pacientes que iniciaram o uso do GnRHa na fase folicular e com idade superior a 40 anos de idade (Tabela II).
Tabela II. Número de ampolas de hMG utilizadas para superovulação após administração de goserelin ou acetato de Leuprolide de acordo com a fase do ciclo menstrual no início do tratamento e com a idade.
O tempo necessário para a superovulação ovariana até os folículos atingirem o criterio para administração de hCG foi de 11,9±5,3 dias (variação de 8 a 18 dias) no grupo I e 11,6±3,4 dias (variação de 7 a 17 dias) no grupo 2. Não houve diferença entre os grupos se as pacientes iniciaram o uso dos GnRHa na fase folicular ou lútea, assim como não houve diferença independente da faixa etária das pacientes (Tabela 3).
Tabela III. Duração da superovulação, número de fol ículos aspirados e oócitos obtidos em pacientes que utilizaram Goserelin ou Acetato de Leuporlide de acordo com a fase do ciclo menstrual no início do tratamento e com a idade.
No grupo de pacientes que usaram o goserelin, foram aspirados 11,2 folículos (variação de 2 a 33) e identificados 12,8 oócitos (vairação de O a 52). No grupo de mulheres que utilizaram acetato de leuprolide foram aspirados 13,6 folículos (variação de 2 a 76) com 12,4 oócitos aspirados (variação de O a 78). Estes resultados não foram estatísticamente diferentes, independente da idade das pacientes ou da fase do ciclo em que iniciaram o tratamento (Tabela III)
A presença de cisto ovariano funcional foi observada em 56 pacientes no Grupo 1 (19,2%) e em 39 pacientes no Grupo 2 (23,5%). A diferença não foi estatisticamente signiticativa entre os grupos. Não observamos também di ferença entre as pacientes que iniciaram o tratamento na fase folicular ou lútea, entretanto, no grupo de pacientes com idade superior a 40 anos, a incidência de cistos ovarianos foi estatísticamente superior no Grupo 2 (Tabela IV). Todos os cistos ovarianos funcionais foram aspirados sem complicações.
Tabela IV. Incidência de formação de cistos ovarianos após uso de goserelin e acetato de leuporlide de acordo com a fase do ciclo menstrual no in ício do tratamento e com a idade.
Discussão
Nosso estudo avaliou dois análogos de GnRH com diferentes formu l ações e vias de administração. Alguns estudos demonstraram previamente a eficácia do Goserelin em dose única para a supressão hipofisária em ciclos de FIV (Filicori et al, 1993, Tapanainen et al, 1993, Oyesanya et al, 1995, Dhont et al, 1995), entretanto, somente um pequeno número de estudos foi feito de forma prospectiva e randomizada. Tapanainen et al. (1993), avaliaram 49 pacientes submetidas a ciclos de FIV utilizando Goserelin para supressão hipofisária, iniciando na fase lútea, com protocolo longo, e compararam com 51 mulheres utilizando buserelin por spray nasal. A única diferença observada foi uma maior necessidade de ampolas para a foliculogenese no grupo que utilizou Goserelin. No nosso entender, este é o segundo estudo prospectivo e randomizado comparando o uso do Goserelin em dose única com administração diária de GnRHa, e o primeiro comparando Goserelin ao Acetato de Leuprolide, além de ser o estudo com maior número de pacientes utilizando Goserelin.
Nosso estudo não incluiu os resultados laboratoriais, como taxa de fertilização, qualidade embrionária, número de embriões transferidos e taxa de gestação para evitar algum viés no estudo. Como, durante o estudo nós utilizamos diferentes meios de cultura, diferentes critérios para realizar injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), e diferentes estágios embrionários para transferência embrionária, nós optamos por não incluí-los e assim evitar viés nos resultados. Nós entendemos que a taxa de gestação é o resultado mais importante a ser avaliado em estudos com tratamentos para infertilidade, entretanto, o principal objetivo deste estudo foi analisar os efeitos endócrinos de ambas preparações nos ovários.
A opção de utilizar o protocolo longo para todas as pacientes foi baseada nos resultados observados na literatura, que demontraram maiores taxas de implantação e de gestação (Kerin, 1989, Smitz et al. 1992; Tan et al., 1996). O início do tratamento era feito tanto no 2" quanto no 21" dia do ciclo menstrual, e todas pacientes tiveram a supressão da função hipofisária confi rmada, antes do in ício da induçãoda foliculogênese. Apesar de ter sido descrito que o protocolo longo iniciado na fase lútea média, parecer ser mais efetivo com uma menor incidência de formação de cistos ovarianos funcionais (Martin et al., 1992; Lockwood et al 1995), nossos resultado não confirmam estes achados. Na verdade, observamos que independente da fase do ciclo menstrual que iniciamos o uso dos GnRHa, o mesmo intervalo de tempo foi necessário para obtermos o bloqueio da função hipofisária, em ambos os grupos. Também observamos uma semelhança na taxa de formação de cistos ovarianos.
Nossos resultados demosntraram que no grupo de pacientes que utilizaram uma dose única de Goserelin, somente mulheres com idade inferior a 30 anos e que iniciaram o tratamento na fase folicular precisaram de mais tempo para confirmar o bloqueio da função hipotisária. Como as pacientes tinham liberdade para optarquando retomar para confirmaro bloqueio hipofisário, podemos assumir que aquelas que utilizaram a medicação de uso diário decidiram por realizar seu primeiro exame mais precocemente (7" dia), de modo a minimizar o uso das injeções. Mais ainda, as pacientes que não estavam fazendo uso de i njeções diárias, podem ter atrasado seu primeiro exame para o último dia (10" dia). Estes fatos podem justificar o motivo de que somente este pequeno e seleto grupo de pacientes ter apresentado esta diferença, e assim nós acreditamos ter sido apenas um achado casual. Os resultados obtidos por Oyesanya et al. (1995), por outro lado, demonstraram uma necessidade de menor tempo para dessensibilização hipofisária. Porcu et al. (1995) não encontraram nenhuma diferença no tempo necessário para obter o bloqueio hipofisário quando comapararam GnRHa de uso diário (buserelin) com de uso de depósito (Leuprolide).
Alguns autores descreveram um maior recrutamento folicular com obtenção de maior número de oócitos quando o GnRHa era iniciado na fase folicular (Meldrum et al, 1988; Ron EI et al, 1990; Daya, 1993). Estes resultados não estão de acordo com os observados em nosso estudo, que demonstraram um número similar de fol ículos e oócitos, em ambos os grupos, independente da fase do ciclo em que iniciaram o tratramento.
Além disso, não observamos diferença no tempo necessário para o desenvolvimento folicular. Estes resultados por sua vez, são semelhantes ao observado por Tapanainem et al. (1993), Oyesanya et al. (1995) e Alvarez et al. (1997), que compararam o uso de GnRHa de depósito com de uso diário, e não observaram diferenças no resultado clínico.
Nossos resultados demonstrarm que pacientes em uso de Goserelin precisaram demais ampolas de hMG. Este resultad é semelhante ao observado por Tapanainen et al. (1993) entretanto, em nosso estudo este fato foi observado somente em pacientes com idade superior a 40 anos e que iniciaram o uso do Goserelin na fase folicular. Alvarez et al (1997) demosntraram que a administração de GnRHa por longos períodos não apresenta qualquer efeito sobre a resposta ovarianaem ciclos de FIV.
A presença de cistos ovarianos funcionais foi observada em 56 pacientes no Grupo I (19,2%) e em 39 pacientes no Grupo 2 (23,5%). Apesar da incidência observada ter sido superior à encontrada por Sampaio et al (1981), ela foi semelhante nos grupos e não interferiram no ciclo de FIV, um vez que todos os cistos foram aspirados e nenhuma complicação ou efeito colateral foi observado. Nosso estudo demosntrou uma maior incidência de cistos ovarianos funcionais em pacientes com idade superior a 40 anos em uso de Acetato de leuporlide. Este resultado não está em acordo com o descrito por Tarlatzis et al. (1994), que comparou 3 grupos de pacientes e concluiu que a formação de cistos não está relacionada com o uso de qualquer tipo específico de GnRHa, portocolo de utilização ou via de administração. Este estudo, entretanto, foi realizado com um pequeno número de pacientes (172), o que pode justificar os diferentes resultados.
Em conclusão, nossos resultados demonstraram que ambas as vias de administração dos GnRHa apresentam semelhantes efeitos na supressão hipofisária e indução da foliculogênese em ciclos de reprodução assistida. Assim, o GnRHa de longa ação representa uma excelente opção uma vez que somente uma dose subcutânea é necessária, diminuindo assim o risco da paciente esquecer de utilizar e assim interferir com o efeito de supressão hipofisária. Mais importante, seu uso em dose única não interfere com o dia-a-dia da paciente, principalmente quando da indução da foliculogênese, evitando duas aplicações diárias de injeções. Para pacientes com idade superior a 40 anos, podemos sugerir que o uso dos antagonistas do GnRH possa ter uma boa indicação, uma vez que poderá diminuir o número de ampolas necessárias além de diminuir a incidência de formação de cistos ovarianos funcionais.