JBRA Assist. Reprod. 2002;06(01):22-28
ATUALIZAÇÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2002.6.1.07
Valoración óptima y actualizada de la pareja infértil
Avaliação otima e atualizada do casal infertil
1Médico Ginecólogo. Subespecialista en Biomedicina Reproductiva. Director Científico y Fundador dei Centro Médico de Fertilidad y Esterilidad (CEMEFES), Quito - Ecuador
2Médico Ginecólogo-Obstetra. Subespecialista en Reproducción Humana. Subdirector dei Centro Médico de Fertilidad y Esterilidad (CEMEFES), Quito-Ecuador
3Médico Ginecólogo-Obstetra. Subespecialista en Reproducción Humana. Jefe dei Laboratorio de Reproducción Asistida dei Centro Médico de Fertilidad y Esterilidad (CEMEFES), Quito-Ecuador
Direccion:
Centro Médico de Fertilidad y Esterilidad "CEMEFES"
Calle Portete 600 y J.M. Abascal, Batán Alto
Quito, Ecuador
Teléfono: 2468-068
Fax: 2251-333
E-mail: cemefes@uio.telconet.net
Página Web: www.cemefes.medem.com
Resumen
La prevalencia de la infertilidad masculina y especialmente la femcnina, en los países en vías de desarrollo, reporta cifras importantes convirtiéndole a la infertilidad conyugal en una problem,ítica médicosocial. La investigación de los factores que impiden la concepción en la especie humana ha sido realizada en tiempos pasados sin bases científicas reales y sujetos a una serie de tabúes, prejuicios e inclusi ve supercherías, pero desde hace aproximadamente dos décadas y media atrás, son analizados, estudiados y sometidos a la terapéutica adecuada, con objeto de solucionar la imposibilidad de concebi r y finalizar con el estado de angustia y frustración que aquejan a éstas.Esta valoración debe ser óptima y actualizada de acuerdo a los últimos avances tecnológicos y sobretodo, siguiendo las pautas y criterios emitidos por las organizaciones intemacionales especializadas para, de esta manera, uniformizar resultados, diagnósticos, terapéllticas y pronósticos. En la presente comunicación nos basamos en los criterios mencionados, pero fundamentalmente en nuestra experiem:ia personal e institucional.
Palabras claves: Infertilidad, fecundación, ovulación, reprodllcción asistida.
Abstract
Male and specially female infertility prevalence in the developing countries report important rates, making conjugal infertility a medical-social problem. In the past, researches of factors that impede pregnancy of human beings were carried out without real scientific basis and only based on a series of taboos, prejudices, and also cunnings. However, approximately two and a half decades ago, these factors are been analyzed, studied and submitted to an appropriate therapeutic, in order to solve the impossibility of conceiving and to give and end to the aftliction and frustration that affects these human beings.This evaluation must be optimum and updated in accordance with the last technologic studies, and overall, following guidelines and criteria issued by specialized international organizations, in order to standardize results, therapeutics, and prognostics. This document is based on the mentioned criteria, but basically, on our personal and institutional experience.
Key words: In fertility, ferti lization, ovulation, assisted reproduction.
Considerando la definición de SALUD emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como un "estado de completo bienestar físico, mental y social", podríamos afirmar que la infertilidad no es una enfermedad, Fathalla M.F. (1993). De hecho, en muchos casos de infertilidad no es posible evidenciar ningún tipo de enfermedad o patología, pero el sufrimiento, angustia y desesperación que aquejan a las parejas imposibilitadas para concebir, es una situación real que se ha llegado a considerarle como un problema de salud pública. Se define a la infertilidad como la falta de embarazo luego de 12 meses de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva. Aún cuando las estimaciones sobre su incidencia no san muy precisas ni actualizadas y varian según la región geográfica, aproximadamente dei 8% ai 12% de las parejas experimentan algún problema de infertilidad durante su vida fértil, lo cual extrapolado a la población mundial representan entre 50 y 80 millones de personas (OMS, 1999) afectadas de infertilidad, lo que se traduce por un estado de sufrimienlo personal y alteración de su entorno familiar.
En nuestro media existen lirnitaciones para precisar la verdadera incidencia de infertilidad, pera existen datas que hacen suponer que el 15% constituye una cifra que se aproxima a la realidad y que ésta tiende a incrementarse en los países en vías de desarrollo, que no han pasado aún por la transición demográfica entre la alta tasa de nacimientos con gran mortalidad infantil, y la red ucción en el tamano de las famil ias con salud mejorada y mayorcs oportunidades de desarrollo.
Al abordar este tema es preciso hacerlo con una concepción moderna que vaya de acuerdo con su contenido y problemática reales. Partiendo de la base de que la pareja infértil forma una un idad biológica, ya no es posible hablar exclusivamente de inferti l idad femenina o masculina, puesto que en muchos casos sólo es posible determinar una subfecundidad de ambos cónyuges (Llaca R.Y. & Nava S.R., 1993) Lo anterior nos lleva a insistir que se trata de un problema que afecta a dos personas y que el médico dedicado a la práctica de la medicina reproductiva debe considerar un estudio integral, simultáneo y completo a los dos miembros que constituyen la pareja afectada de infertil idad conyugal. Su estudio y tratamiento es una tarea multidisciplinaria y, por tanto, deben participar diversas especialidades médicas y aún asistentes sociales.
La profundidad dei estudio de cada miembro de la pareja varía en cada clínica, centro médico o instituto especializado, haciendo que el enfoque dei diagnóstico y del tratamiento de la infertilidad sea variable Hudson B. et al, (1982) y dependerá, en buena medida, de la disponibilidad de las instalaciones y/o equipamiento necesarios pararealizar laparoscopías, ecografías, determinaciones hormonales, análisis andrológicos, invesligaciones inmunológicas, y práctica de técnicas de reproducción asistida.
En la presente comunicación anali zaremos y trataremos de eslablecer conduclas y parúmetros de criterios uniformes, de tal manera que los datos recogidos sobre la infertil idad de la parej a, sean de confiabil idad e interpretación adecuadas. Para tillo nos apoyaremos en los criterios emitidos por varios organismos internac ionales especialmente la OMS, la Federación Internacional de Sociedades de Fertilidad (IFFS), la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), pero especialmente la experiencia adquirida durante l argos 18 anos de funcionamiento dei Centro Médico de Fertilidad y Esterilidad (CEMEFES) de la ciudad de Quito, institución médica privada pionera en el manejo de las parejas infértiles y en la actualidad la única en el país certi ficada y acreditada por la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida.
En primer lugar debemos resaltar que es importante disponer dei tiempo adecuado para proporcionar a las parejas de la información y aliento necesarios, es decir, lograr una óptima relación médico - paciente que nos permita su investigación integral y aliviar, en parte, su estado de ansiedad, desubicación y aún de culpa, a través dei tratamiento seleccionado. En segundo lugar, debemos estar conscientes de la importancia de ciertos factores que definitivamente se ha demostrado que afectan la capacidad reproductiva tanto del hombre como de la mujer, siendo los mayormente involucrados los siguientes: Edad: Es la responsable en la mujer de defectos cromosómicos, alteraciones' endócrinas y patología uterina (fibromiomas), cuando sobrepasan los 38 anos. Su influencia es menos pronunciada en el hombrc.
Frecuencia Coital: Normalmente se considera adecuada una frecuencia coitai de dos veces por semana, o de más de dos veces por mes, si la parej a es capaz de mantenerlas durante su período fértil, (Wilcox AJ. et al, (1995).
Hábitos y Factores Ambientales : Se han enunciado ai tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, polución ambiental, toxinas químicas industriales y ai ejercicio excesivo como factores determinantes de in fertil idad relativa en ambos miembros de la pareja.
Estudio dei vamn
A pesar de que la mujer tradicionalmente ha sobrellevado la responsabilidad de la pareja infértil, en la realidad cotidiana la capacidad reproductiva dei varón es deficiente en ai menos el 40% de los casos, de ahí que su evaluación debe hacerse desde el comienzo mismo de la investigación debido a que los estudios por lo general son simples, no invasores y poco onerosos. Para ello, nos valdremos de los siguientes métodos de orientación:
Historia Clínica Unaanamnesis completa lleva tiempo realizaria y es fácil 01 vidar alguno o varios aspectos. Debe ser, por tanto, estructurada y sistematizada previamente para permitimos obtener toda información relevante y ahorrarnos valioso tiempo. Se debe i nterrogar sobre las siguientes enfermedades sistémicas que, de una u otra manera, pueden influir negativamente en la fertilidad masculina: diabetes, enfermedades neurológicas, tuberculosis genital, enfermedades crónicas dei aparato respiratorio, tibrosis quística dei páncreas, insuticiencia renal, alteraciones hepáticas, procesos metabólicos severos, orquitis urleana secundaria a parotiditis infecciosa, períodos febriles altos y prolongados, in fecciones dei tracto urinario, y enfermedades de transmisión sexual (sífilis, blenorragia, chlamydiasis, linfogranuloma venéreo, mycoplasmosis, uretritis inespesíficas, HIV, etc.).
Será de utilidad tomar nota de cirugías previas, sobretodo a nivel del aparato uro-genital, que pueden dejar como secuelas procesos obstructivos o trastomos eyaculatorios; tratamientos médicos que pueden ocasionar dano temporario o permanente en la espermatogénesis: hormonales, quimioterapia, irradiaciones, y el uso de algunas drogas que pueden interferir en la fertilidad masculina como efecto secundario, tales como la cimetidina, sulfasalazina, espironolactona, nitrofurantoína, niradozale, colchicina, etc.
No debemos tampoco pasar por alto posibles situaciones o patologías que causan dano testicular evidente: traumatismos, torsiones, varicocele, mal descenso testicular o criptoorq uidias, presencia de testículos retráctiles, ectópicos, etc., así como también hábitos, factores ambientales y ocupacionales que afectan negativamente la ferti lidad. Por último, debemos identificar alteraciones de la función sexual y eyaculatoria que en el 2% de las parejas pueden ocasionar un factor coitai o eyaculatorio como responsable de la in fertilidad: frecuencia de relaciones sexuales intravaginales, adecuada erección peneana, eyaculación retrógrada, etc.
Examen Físico General. Orientado fundamentalmente a detectar anomalías que pueden ser de relevancia para la fertilidad en los siguientes sistemás: metabólico, endócrino, cardiovascular, respiratorio y neurológico. La constatación de obesidad, la expresión de los caracteres sexuales secundarios y la presencia de ginecomastia nos proporcionan una orientac ión importante para descubrir patologías subyacentes o asociadas.
Examen Genital. Deben ser explorados y palpados el pene y sus características; ubicación, posición, eje y volumen de los testículos (orquidometría de Prader); los conductos deferentes y el epidídimo, alteraciones escrotales; presencia y estadío de varicocele e investigación de la región inguinal.
Eventualmente el examen prostático puede revelar alguna enfermedad de las glándulas accesorias, ai igual que la palpación de las vesículas seminales.
Espermograma. Incluye el estudio de lose espermatozoides y el plasma seminal de acuerdo a lo establecido por la OMS (tabla I) y siguiendo una nomenclatura uniforme lo mismo que reconociendo sus valores "referenciales" (OMS, 2000):
Tabla I. OMS, 2000
Cuando el primer espermograma reporta datos normales no es necesario repetirlo; en toda otra circunstancia en que el análisis muestre anormalidades, debe ser repetido. Los días de abstinencia sexual aconsejados son de 2 a 7.
Pruebas Opcionales. En los pacientes que así lo requieran, se justifica la realización de la prueba hiposmótica (Host Test), cultivo dei semen, análisis bioquímico seminal y pruebas específicas para la detección y titulación de anticuerpos antiespermatozoide en el suero, (Clark G N & Elliot P. J. 1985 e Davis R. O. & Guarance C. G., 1993) ela presencia de inmunoglobulina G y M dirigidas contra chlamydia trachomatis, determ inación de anticuerpos anti-HIV, examen de orina postorgasmo, etc.
Así mismo y sólo en casos seleccionados, son necesarias las determ inaciones hormonales: hormona foliculoestimulante senca (FSH) para di feren ciar los diversos ti pos de gonadotropismo; concentración de testosterona plasmática en hombres con signos clínicos de hipoandrogenismo; prolactina en aquellos con disfunción sexual y por su comprobada participación en la misma espermatogénesis, etc.
Investigaciones Técnicas Adicionales. Cuando el caso lo amerite se podrá recurrir a la ayuda de la termografía escrotal, ultrasonido con efecto Doppler, estudio por imágenes de la región hipotálamo-hipofisaria y biopsia testicular.
Sobre la base dei análisis dei semen y de los datos obtenidos de la historia clínica, exámenes físicos y estudios adicionales, la OMS ha categorizado el diagnóstico dei factor masculino como sigue:
Disfunción sexual y/o eyaculatoria
Causa inmunológica
Anormalidades aisladas dei plasma seminal
Causas iatrogénicas
Causas sistémicas
Anormalidades congénitas
Varicocele
Dafio testicular adquirido
Causas endócrinas
Oligozoospermia y teratozoospermia idiopáticas
Azoospermia obstructiva y no obstructiva
Causa no demostrable
Estudio de la mujer
Aproximadamente en el 15% de las mujeres que no han embarazado luego de doce meses o más de relaciones sexuales regulares y sin protección anticonceptiva, se encuentra indicado una evaluación formal de infertil idad. Sin embargo, una evaluación temprana y tratam iento está indicado en las siguientes condiciones: pacientes mayores de 35 afios, historia de oligo-amenorrea, sospecha o diagnóstico previo de patología uterina tubárica o endometriosis y, finalmente, en aquellas con cónyuge subfértil. (ASRM 2000)
Resulta común que una paciente sea portadora de más de un diagnóstico o factor de infertilidad (Winston R. M. L., 1993) Y a pesar de que es conveniente entrevistar a la pareja en conjunto, la entrevista a la mujer sola tiene la ventaja de que nos permitirá real izar preguntas sobre antecedentes gestacionales, actividad sexual, enfermedades de transmisión sexual o el uso de métodos anticonceptivos previos, que ella contestará más cómodamente en ausencia de su pareja.
Una adecuada valoración óptima de la mujer infértil incluye:
Historia Clínica. La anamnesis estará orientada a recabar información relacionada con ciertas enfermedades sistémicas, tales como: tireopatías, diabetes, tuberculosis y otras que puedan tener efecto adverso sobre su fertilidad.
Indagaremos sobre antecedentes gineco-obstétricos de interés: edad de aparición de la menarca, caracteres menstruales, presencia de dismenorrea, el número total y resultado de cada embarazo previo: abortos inducidos o no, partos, operaciones cesáreas, descendencia sana o con malformaciones, gestaciones extrauterinas y molares, su devenir y sus probables complicaciones. Se debe tomar nota de todos los métodos anticoncepti vos uti lizados con anterioridad, especialmente de dispositivos intrauterinos, ya que el riesgo de infertil idad de origen tubárico asociado es 2.6 veces mayor ai de las mujeres que no lo han usado.
La duración de la infertilidad debe regi strarse en meses; la frecuencia coitai, dispareunia, las evaluaciones y tratamientos médicos y/o quirúrgicos efectuados previamente nos pueden orientar con objeto de evitar repeticiones innecesarias y antieconómicas.
Las cirugías pél vico-abdominales (apendicectomía, ci stectomía ovárica, resección cuneiforme de ovarios, histeropexia, recanalizaciones tubáricas, etc.) que requieren de la manipulación de órganos y tejidos predisponiéndoles a la formación de adherencias, que a su vez incrementan la posibilidad de disfunción tubárica. La historia de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) debe ser cuidadosamente investigada especialmente si es la resultante de la práctica de interrupciones provocadas de embarazos tempranos que pueden dejar como secuela un factor tubo-peritoneal de infertilidad y un riesgo mayor a 10 veces de presentar un embarazo ectópico. En la actualidad se considera que la EPI tiene como agente etiológico ai gonococo en el 20% de los casos y a la chlamydia en e180% restante, debiendo destacarse que la infección por ésta última es asintomática en dos tercios de las mujeres. EI papel dei mycoplasma aún no está bien establecido en la infertilidad femenina y masculina.
Por último, debemos interrogar a la paciente sobre la presencia de galactorrea, hirsutismo, restricciones éticas y religiosas que pueden limitar las relaciones sexuales, hábitos, nutrición, exagerado ejerc icio físico, factores ambientales y ocupacionales, etc. (Hruska et al, 2000).
Examen Físico General. Se determi nará el peso e índice de masa corporal, caracteres sexuales secundarios, anomalías tiroideas, desarrollo mamario, galactorrea, distribución dei vello pubiano, hirsutismo, cicatrices y/o masas pélvicas y/o abdominales, etc.
Examen Ginecológico. Consta de la inspección de los genitales externos (clítoris e himen); inspección y palpación de los genitales internos: vagina, cuello uterino; tacto bimanual para determin ar las características dei útero (tamafio, posición, consistencia, movilidad y sensibilidad) y palpación de los fondos de saco para detectar agrandamiento ovárico, presencia de masas anexiales dolorosas o no, etc.
Una historia clínica detall ada así como una exploración física minuciosa, pueden identificar síntomas o signos sugestivos de alguna causa de i nfertilidad femenina y en muchas ocasiones nos orientan para en focar una subsecuente evaluación diagnóstica de factores probablemente involucrados. Si bien la OMS ha sefialado 22 categorías diagnósticas de in fertilidad femenina preferimos, junto a muchos autores y especialistas, realizar la valorac ión diagnóstica de los tradicionales cinco factores de infertilidad que se pueden reconocer en la m ujer y que se la real iza siguiendo las pautas que se sefialan a continuación:
Factor Vagino-Perineal. A través de la i nformación obtenida en la historia cl ínica y la exploración ginecológica ya mencionada.
Factor Cervical.
Las anormalidades en la producción de moco cervical o las alteraciones en la interacción moco/semen, son raramente identificadas como causa única o principal de inferti lidad.
Inspección dei cuello uterino: identificación de cervicitis crónicas y erosivas.
Estudio dei moco cervical. Consiste en determinar los siguientes parámetros: volumen, consistencia, cristalización (ferning), filancia (spinnbarkeit) y celularidad. De acuerdo a lo obtenido, se pueden transpolar los resultados ai sistema de puntaje o score cervical disefiado por Insler y col.en 1972 o el modificado propuesto por Moghissi en 1976.
Prueba In-Vivo o Postcoital. Ha sido considerado el método tradicional para identificar factores cervicales y consiste en examinar microscópicamente una muestra de moco cervical en período preovulatorio y casi de inmediato de haberse practicado la relación sexual, con objeto de detectar la presencia de espermatozoides móviles. Se trata de una prueba sujeta a múltiples y serias controversias en cuanto a la técnica en sí, el tiempo a realizarse y su interpretación, ya que ai tratarse de una evaluación subjetiva sus resultados exhiben una alta variación intra e inter-observadores. Coincidimos con aquellos autoresll5) que sostienen que "Ia vagina es el cementerio de los espermatozoides" y su única utilidad actual sería la de establecer que hubo eyaculación intravaginal en casos de sospecha de disfunción sexual, de ahí que su práctica rutinaria es innecesaria.
Pruebas In-Vitro. Tenemos aquellas que se llevan a cabo utilizando indistintamente semen y moco cervical de la pareja con semen y moco cervical de donantes, para evaluar la interacción semen/moco y también la prueba dei tubo capilar de Kremer. (Kremer J. & Jager S., 1980)
Factor Uterino.
Las anomalías anatómicas o funcionales dei útero son relativamente poco frecuentes como causa de infertilidad, pero deben ser siempre evaluadas por los siguientes métodos: Ultrasonido transvaginal: Detecta miomas y adenomiosis. Histerosonografía: EI distender la cavidad endometrial mediante la introducción de solución salina o una suspensión de microburbújas de galactosa en solución acuosa (Echovist), nos perm ite documentar su tama fio y contorno, constituyéndose en un método altamente confiable para el diagnóstico de pólipos, miomas submucosos, adherencias o sinequias intrauterinas y anomalías del desarrollo. Hamilton J. A. et al (1998).
Histeroscopía. Es el método definitivo para la evaluación de la cavidad uterina y el diagnóstico de anormalidades asociadas, Schwazher P. (1998) pero al ser un método invasivo y moderadamente costoso, nos impide practicarlo rutinariamente y lo tendremos reservado para casos especiales que así lo ameriten o en aquellas pacientes que van a ser sometidas a técnicas de reproducción asistida.
Factor Endócrino-Ovárico.
La disfunción ovulatoria es identificada en aproximadamente el 15% de todas las parejas inférti les y en algo más del 40% de las mujeres incapacitadas para concebir. Glaststein I. Z. (1998) Los métodos evaluatorios incluyen:
Ultrasonido transvaginal seriado. Permite determinar el tamafio y/o volumen ovárico; el tamafio, número y morfología de los fol ículos en desarrollo, proveyendo evidencias presuntivas de la ocurrencia de los fenómenos de ovulación y luteinización ai demostrar el crecimiento progresivo dei folículo, su colapso súbito en etapa preovulatoria, pérdida de su contorno bien definido, presencia de ecos internos e incremento de líquido en el fondo de saco de Douglas.
Progesterona Sérica. Valores superiores a 3. 0 ng/m l obtenidos preferentemente en el día 21 del ciclo sugieren la evidencia de ovulación y una adicional información de la calidad de la función lútea, a pesar de las fluctuaciones de concentración progesterónica aún en pacientes normales. En ciclos espontáneos los niveles de progesterona en la fase lútea media mayores a 10.0 ng/ml, pueden correlacionarse adecuadamente con la fase secretora histológicamente corroborada con la biopsia endometrial.
Hormona Luteinizante (LH) Urinaria. Existen varias pruebas comerciales para la "predicción de la ovulación" capaces de identificar el pico de LH a mitad del ciclo, y a pesar de tratarse de una evidencia indirecta de la función ovulatoria, se correlaciona bastante precisamente con el pico de LH sérica particularmente si se analizan muestras nocturnas de orina. Biopsia de Endometrio. Se trata de un procedimiento simple y ambulatorio. La evaluación histológica puede demostrar el desarrollo de un endometrio secretorio resultante de la acción de la progesterona durante la segunda fase del ciclo, confirmando la luteinización del folículo que habitualmente, pero no necesariamente, sigue a la ovulación. Opcionalmente se la puede practicar al momento de la laparoscopía. La demostración de un retraso consistente en la maduración endometrial, de dos a tres días, es el método tradicional para diagnosticar un detecto de la fase lútea, Shoupe D. et al, (1989) a pesar de algunos argumentos controversiales como ser en nuestro medio la carencia de médicos histopatólogos entrenados en este tipo de estudios funcionales.
Métodos complementarios. Incluye la curva de temperatura basal ; determinación sérica de hormona estimulante de tiroides (TSH) y de prolactina en casos asociados con galactorrea y trastornos del ciclo menstrual: hormona foliculo-estimu lante (FSH) en mujeres amenorréicas; 17-0H-progesterona, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y relación o índice glicemia - insulina en sospecha de enfermedad poliquística de los ovarios, etc.
Pruebas de Reserva Ovárica. La determinación sérica de FSH en el día 3 del ciclo y la prueba con citrato de clomifeno, proporcionan valiosa información pronóstica en mujeres mayores de 35 afios, casos con ooforectomía unilateral o historia previa de cirugía ovárica y en aquellas que han denotado una nula o mala respuesta a la estimulación con gonadotropinas exógenas. Sharara F. L. et al (1998)
Si bien reconocemos la difundida clasificación de los trastornos ováricos de la OMS, por ser más didáctica, resumida y pragmática, preferimos en este artículo poner a su consideración las Causas Comunes de Ovulación Defectuosa (Ben Rafael & Orieto R. (1998) propuesta por la IFFS:
Hipogonadotrópicas:
- Disfunción hipotalámica
- Disfunción hipofisaria
Normogonadotrópicas:
- Síndrome de ovario poliquístico
- Hiperandrogenemia
- Deficiencia de fase lútea
Hipergonadotrópicas
- Falia ovárica prematura
- Bajas respondedoras.
Factor Thbo-Peritoneal.
La presencia de trompas de Falopio anatómica y funcionalmente normales es indispensable en el proceso de fecundación humana y, junto ai factor endocrinoovãrico, constituyen la etiología más frecuente en la mujer infértil. Debido a su especial estructura y localización son fácilmente afectadas por ciertas enfermedades, por lo que la patología tubárica se ubica como la indicación más común para la práctica de técnicas de reproducción asistida, siendo la principal motivación para su vertiginoso desarrollo dada la desesperanza de las parejas afectadas por un dafio tu bárico definitivo que, además, adquiere una gran dimensión porque está estrechamente vinculada a la problemática de las enfermedades de transmisión sexual. En la mayoría de casos se encuentra asociada a patología peritoneal peritubárica, que puede ser causa principal o contribuyente a la falia reproductiva.
En el documento de Consensos Internacionales sobre Infertilidad Tubárica publicado por la IFFS, 1998 luego de dos reuniones de expertos y con la colaboración de autores, editores y miembros del Comité Ejecutivo de la Federación, efectuadas en Edimburgo y Cincinnati en 1997, se clasifica de esta manera las Causas de Patología Thbárica:
Infecciosas:
-No Originadas en el Aparato Reproductor Femenino:
De origen obstétrico (gérmenes aerobios y anaerobios); de origen ginecológico (infecciones más frecuentes y casi siempre producidas por gérmenes de transm isión sexual que inicialmente in fectan el cuello uterino y posteriormente ocasionan EPI, de frecuente etiología polimicrobiana: gonococo, chlamydia, y posiblemente mycoplasma) y; otras de carácter inespecífico.
No Infecciosas :
-Endometriosis, miomatosis uterina y agenesias.
Los métodos para evaluar la permeabilidad tubárica son complementarios y no mutuamente excluyentes, de ahí que el diagnóstico preciso requiere frecuentemente la práctica de más de una de las siguientes técnicas:
Histerosalpingografía (HSG). Uti lizando medio de contraste yodado liposoluble permi te estudiar radiológicamente de forma indirecta las características de la luz de las trompas, constituyéndose en el método estándar y tradicional para evaluar su permeabilidad. Conviene realizarle en período post-menstrual y con proyecciones antero-posterior, oblicua y lateral que nos permitan revelar di versa patología tubárica: obstrucci ones distales y proximales, estenosis, dilataciones, pólipos, endometriosis y antiguas infecciones tuberculosas.
Se considera un método de screening ambulatorio, sencillo, barato y con pocos riesgos. Generalmente no perm ite un diagnóstico etiológico, no informa sobre el plano seroso o externo de la trompa ni sobre el contorno tubárico.
Histerosonosalpingografia. Es la exploración ultrasónica transvaginal de útero y trompas inyectando transcervicalmente un líquido de contraste no ecogénico o hiperecogénico, a fin de crear una ventana acústica de ecogenicidad diferente que perm ita observar mejor las paredes internas de estas estructuras. Es posible diagnosticar obstrucciones uni o bilaterales pero nos proporciona una información limitada, tiene bajo riesgo, puede desencadenar espasmos tubáricos indistinguibles de una verdadera obstrucción y técnicamente tiene las mismas ventajas que la HSG.
Salpingoscopía (Tuboscopía, Faloscopía). Explora directamente y en forma retrograda la trompa, fundamentalmente su porción distal o ampolla, a través de un endoscopio espec ial que debe introducirse mediante laparotomía o preferentemente laparoscopía y utilizando un sistema de irrigación para distender las paredes tubáricas.
Faloscopía. Permite la inspección interna de la totalidad de la trompa y es la única que posibilita la visualización directa de su parte proximal. La introducción del endoscopio muy tino se lo realiza desde la vagina, a través dei útero, recorriendo la trompa en toda su extensión en sentido distal. Es capaz de confirmar o excluir cualquier obstrucción tubárica proximal reportada por HSG y/o laparoscopía permitiendo, además, una posible corrección v ía recanalización utilizando un sistema especial i zado de catéteres. Junto a la anterior y refiriéndonos a nuestro medio, se la puede considerar en fase de validación clínica.
Laparoscopía. Método endoscópico que permite observar directamente el contenido de la cavidad peritoneal y el más conveniente para establecer el diagnóstico y pronóstico de la patología tubárica, decidir la terapéutica adecuada y muchas ocasiones permitiria, merced a maniobras quirúrgicas que es posible realizarlas con su ayuda. Siempre deberá asociarse a la cromotubación de una solución diluida de azul de metileno o índigo carmín, que constatará la permeabilidad o no de las trompas y establecerá diagnósticos tales como fimosis fimbrial, aglutinación de fimbrias y adherencias peritubáricas, cuya detección escapa al utilizar otros métodos.
En ocasiones el diagnóstico aún puede ser etiológico ante la presencia de endometriosis o una salpingitis ístm ica nodosa y adicionalmente proporciona i nformación sobre patología uterina, ovárica y peritoneal. No explora el estado de la mucosa tubárica.
Requiere la disponibilidad del equipamiento especializado: fuente de luz, insuflador de gas, endoscopio, instrumentos específicos y cámara de vídeo grabación para documentar el procedimiento. Preferentemente debe realizarse bajo anestesia general superficial y de corta duración; sus complicacioncs en manos expertas son excepcionales pero pueden Ilegal a tener cierto grado de gravedad incluyendo las anestésicas, perforaciones, trauma vascular, quemaduras, infecciones y secundarias a la insuflación gaseosa.
A pesar de su carácter invasivo la consideramos la "prueba de oro" en la investigación de la infertilidad femenina y su práctica es indispensable para establecer el diagnóstico de inferti li dad sin causa aparente.
Winston R. M. L. In fertility., 1st ed., London Martin Dunitz Ltd. United Kingdom, 1993.