JBRA Assist. Reprod. 2002;06(02):71-76
ATUALIZAÇÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2002.6.2.04
Resumo
A síndrome dos ovários policísticos caracteriza-se por diferentes critérios diagnósticos e um desconhecimento de sua etiologia. Isso acarreta um número elevado de tratamentos baseados em sintomas, sendo poucas as terapias que melhoram os aspectos endócrinos da SOPC.
Unitermos: síndrome dos ovários policísticos, resistência insulina, supressão do ovário e cauterização laparoscópica do ovário.
Abstract
Polycystic ovarian syndrome has been hampered by varying diagnostic criteria, and ignorance of the etiology of the syndrome PCOS womem are uniquely insulin resistant and obesity aggravatcs this underlying predisposition to insulin resistance. Diagnostic criteria which focus on hyperandrogenism and or menstrual irregularity are more Iikely to identify insulin resistant women, than such criteria as abnormal gona dotropin secretion or ovarian morphology. The lack of a clear etiologic mechanism to the syndrome has led to a multitude of symptom - oriented treatments with few therapies improving ali aspects of the endocrine syndrome of PCOS.
Key words: polycystic ovarian syndrome, insulin resistant, metformin, ovary supression, laparoscopic ovarian drilling.
Introdução
A síndrome dos ovários micropolicísticos (SOMP) é uma desordem clínica que ainda permanece não bem esclarecida e se caracteriza por oligomenorréia, hiperandrogenismo e freqüentemente infertilidade. Apesar de a patogênese não ser clara, elevadas taxas circulantes de LH, hipeandrogenismo crônico e resistência à insulina com uma hiperinsulinemia compensatória estão associados com esta síndrome, (Buyalos etal 1992).
O citrato de clomifeno (CC) permanece a primeira linha de terapia para indução da ovulação em pacientes inférteis com SOMP. Apesar de as taxas de ovulação excederem a 80%, as taxas cumulativas de gestação com CC geralmente ficam entre 40% a 70%. (Lobo et al 1982). Indução da ovulação com protocolos que utilizam gonadotrofinas tem sido associada com melhoras nas taxas de gravidez em pacientes com SOMP. Apesar de a fertilização "in vitro" (FIV) não ser a primeira linha de tratamento para a paciente com SOMP, muitas delas podem ser encaminhadas para a aplicação de técnicas de reprodução assistida (TRA), ou porque existe uma outra causa associada da infertilidade, ou porque elas não engravidaram após os tratamentos clássicos de indução da ovulação (a infertilidade permanece inexplidvel apesar da correção da anovulação). Um correto entendimento do manuseio destas pacientes é de extrema importância para especialistas envolvidos nas TRA.
Diagnóstico
Atualmente é claro que os ovários policísticos podem estar presentes em mulheres que não são hirsutas e que possuem ciclos menstruais regulares. Um espectro existe desde o típico Stein-Leventhal com hirsutismo, obesidade e oligomenorréia até mulheres assintomáticas com a presença exclusiva de ovários policísticos.
O diagnóstico é mais baseado na morfologia ovariana. Os ovários são descritos como policísticos se houver 10 ou mais cistos de 2-8 mm de diâmetro rodeando um denso estroma ovariano. Eles devem ser distinguidos dos ovários multicísticos, os quais ocorrem normalmente durante a puberdade e não possuem aumento do estroma ovariano, e os cistos são usualmente maiores daqueles. observados nos ovários policísticos (Adams et al, 1985).
Estudos utilizando reconstruções tridimensionais de imagens de ultra-som de ovários policísticos têm mostrado que o maior fator responsável pelo aumento do volume do ovário é o estroma, com uma pequena contribuição dos cistos propriamente ditos (Kyei - Menash et al, 1998).
Concentrações plasmáticas de LH estão elevadas em cerca de 40% das pacientes com SOMP (Balem et al, 1995). Em adição, hiperprolactinemia moderada está presente em torno de 15 % destas mulheres. Por outro lado, as taxas de estradiol são usualmente similares àquelas encontradas em mulheres normais durante a fase foicular precoce do ciclo. Entretanto, as taxas de estrona podem estar aumentadas devido à conversão extraovariana de androstenediona no tecido gorduroso. O significado deste hiperestrogenismo é que estas pacientes estão sujeitas a hiperplasia endometrial no tratamento da infertilidade e, a longo prazo, a um fator de risco para o carcinoma endometrial.
Desde que a prevalência de diabetes em mulheres obesas com SOMP pode chegar a 11% (Conway et al, 1992), um teste de avaliação da tolerância a glicose é importante nas mulheres obesas. A perda de peso melhora os sintomas da SOMP, o perfil endócrino da paciente e a resposta ao tratamento (Clark et al, 1995).
A prevalência dos ovários policísticos em mulheres com desordens ovulatórias é bem documentada, 87% das pacientes com oligomenorréia e 26% com amenorréia possuem a SOMP. Por outro lado, encontraram uma prevalência de 22% numa população voluntária "normal".(Adams et al, 1986)
A resposta do ovário policístico à estimulação para FIV
A resposta da paciente com SOMP com o objetivo de um desenvolvimento unifolicular é bem documentada e difere significantemente daquela com ovários normais. A resposta tende a ser lenta, com um risco significante de hiperestimulação ovariana e/ou formação de cistos. Por outro lado, a FIV depende de uma indução com um recrutamento multifolicular e se espera que a resposta das pacientes com SOMP também possa diferir daquelas com ovários normais.
Há várias possíveis explicações para uma resposta excessiva à estimulação ovariana nas pacientes com SOMP. O ovário policístico contém vários folículos parcialmente desenvolvidos que estariam prontos para a estimulação, propiciando uma típica resposta multifolicular. Uma hiperplasia tecal (associada em alguns casos com um aumento nas taxas de LH e/ou insulina) levaria a um aumento nas concentrações de androstenediona e testosterona, que agiriam como substrato para produção de estrógeno. A aromatase das células da granulosa, apesar de de ficiente no ovário policístico latente, é prontamente estimulada pelo FSH. Os folículos ovarianos cstariam altamente sensíveis ao FSH (aumento dos receptores devido a uma alta concentração local de estrógenos) e como resultado haveria um desenvolvimento multifolicular associado com uma alta concentração de estrógeno circulante. Em alguns casos, isso poderia resultar na síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), a que estas pacientes com SOMP estão particularmente predispostas.
Há dois fatores adicionais a serem considerados. O primeiro é que muitas mulheres com SOMP, particularmente as que são obesas, têm uma hipersecreção compensatória de insulina. A insulina agiria como uma co-gonadotrofina, pois ela aumenta a produção de andrógenos pelas células da teca em resposta ao estímulo pelo LH (Franks, 1995) e a produção de estrógenos pelas células da granulosa em resposta ao estímulo pelo FSH (Adashi et al, 1985).
O segundo ponto seria um aumento na concentração intraovariana do fator de crescimento vascular endotelial (VGEF) nas pacientes com SOMP (Kamat, Brownle & Manseau 1995). O VGEF é um mitógeno das células endoteliais que estimula a permeabilidade vascular e estaria envolvido na fisiopatologia da SHO. No ovário. o VGEF está normalmente confinado nos vasos sangüíneos e, após a ovulação, é responsável pela invasão dos, relativamente avasculares, folículos de Graaf, pelo vasos sanguíneos, que ocorreria como parte da formação do corpo lúteo. O aumento do VGEF nas pacientes com SOMP poderia também justificar uma resposta multifolicular ao estímulo com gonadotrofinas nestas pacientes.
A resposta mono folicular de um ovário normal estaria relacionada a um desvio do fluxo sangüíneo para o folículo dominante, levando a atresia do lote folicular intermediário. Nas pacientes com SOMP, a VGEF não permitiria este desvio, mantendo o fluxo sangüíneo para os folículos pequenos e intermediários, o que os deixaria prontos para responder ao estímulo das gonadotrofinas.
Estratégias para indução da ovulação em pacientes com SOMPC
Duplo-bloqueio com contraceptivo oral e análogo agonista do GnRH
O desenvolvimento multifolicular é o objetivo dos protocolos de estimulação ovarianapara a FIV e transferência de embriões, entretanto, a resposta ovariana excessiva observada nas pacientes com SOMP leva a necessidade de mudanças na abordagem terapêutica. Pacientes com SOMP têm demonstrado altos níveis de concentração plasmática de estradiol, menor quantidade de gonadotrofinas requeridas na estimulação e um maior número de oócitos coletados, se comparados com um controle (Urman et al, 1992). Proporcionalmemte um maior número de oócitos imaturos, uma menor taxa de fertilização e uma reduzida taxa de clivagem também têm sido relatados. (Dor et al, 1990). Em adição, existem evidências que sugerem que a elevação dos níveis de LH estú associada com um pior prognóstico da FIV. Uma redução nas taxas de fertilização e um aumento na incidência de aborto espontâneo têm sido relatados quando concentrações de LH se encontram elevadas durante a fase folicular (Regan, Owen, & Jacobs, 1990).
A incorporação do análogo agonista do GnRH (Gn RHa) para um bloqueio prévio nos protocolos de estimulação para pacientes com SOMP submetidas à FIV oferece várias vantagens. Um dos principais benefícios parece ser a redução da concentração de LH na fase folicul ar, e isso acarretaria uma melhora nas taxas de gravidez e uma redução nas taxas de aborto nestas pacientes submetidas a FIV (Homburg et al, 1993).
Por outro lado, observou-se que mulheres com SOMP necessitam de um maior período de tratamento com o GnRHa, para que se consiga um adequado bloqueio, quando comparadas com mulheres normais (Tambo et al, 1989).
O emprego de um protocolo em que se utilize o contraceptivo oral prévio à administração do GnRHa, num protocolo longo de segunda fase e associado com doses baixas de FSH, teria algumas vantagens. Esta abordagem permit iria uma normalização nas taxas de FSH/LH e reduziria as concentrações de androgênios ovarianos. principalmente na fase de "flareup" da utilização do GnRHa (Suikkari et al, 1995).
Em adição, haveria outras ações do protocolo do duplobloqueio, especialmente relacionadas ao contraceptivo oral, que modificariam a resposta ovariana. O contraceptivo oral foi usado no passado como protocolo para programar ciclos de FIV (Franco Jr. et al, 1995). Benediva et al (1988) notaram que, quando aplicada em todas as candidatas, uma profunda supressão hipofisária e ovariana, seguida à utilização do contraceptivo oral, resultava numa inadequada resposta em certas pacientes, que necessitavam de um maior tempo de administração ou de um aumento na dose de gonadotrofinas. O uso do método de duplo-bloqueio de supressão resulta em concentrações significantem ente menores de estradiol, testosterona total, androstenediona e S-DHEA em pacientes com alta resposta ovariana. Uma explicação para este último achado é que a supressão das concentrações de estrógenos poderia ocasionar uma menor inibição da atividade do 3ß-hidroxisteróide. Em adição, o duplo-bloqueio também resulta em concentrações significantemente menores de LH plasmático, quando comparado com o protocolo padrão de GnRHa. (Damario et al, 1997).
Associação da Metformina ao protocolo de estimulação ovariana
Estudos prévios sugerem que na patogênese da SOMP poderiam estar envolvidas anormalidades do fator de crescimento semelhante-insulina (IGF) e no sistema de esteroidogênese ovariana (Frank et al, 1999). Tem sido postulado que taxas elevadas de insulina e IGF-I acompanhadas de elevação do LH atuariam no componente tecal "in vivo", contribuindo para a hiperandrogenemia observada clinicamente nas pacientes com SOMP. As ações da IGF-I e IGF- II são moduladas por um sistema de proteínas de ligação circulantes (IGFBPs). Das seis IGFBPs existentes, a IGFBPs-I se correlaciona inversamente com as frações livres de IGF-I (22). Em adição, a insulina e o IGF-I regulam a produção das IGFBPs-I.
Provavelmente, este é o mecanismo do decréscimo das concentrações plasmúticas e no fluido folieular das concentrações de IGFBPs-I nas pacientes com SOMP (Lee et al, 1997). Apesar de os níveis totais de IGF-I no soro serem normais em pacientes com SOMP, o decréscimo da concentração de IGFBPs-I poderia levar a elevação dos níveis de IGF-I livre, que poderia então estimular a síntese ovariana de andrógenos (Thierry Van Dessel et al, 1999).
A metformina, uma biguanida, tem mostrado reduzir a hiperinsulinemia e a hiperandrogenemia associada com a SOMP e, com isso, obter ovulação (Valazquez et al, 1997). A metformina reduz os níveis plasmáticos de LH bem como os níveis ovarianos de andrógenos, e sua administração tem mostrado melhorar a resposta ovariana à gonadotrofina exógena em mulheres com SOMP, resistente ao citrato de clomifeno (De Leo et al, 1999).
Em 2001, Stadtmauer et al, em uma análise retrospectiva, avaliaram o e feito da terapia com metformina em 46 mulheres com SOMP, que foram submetidas a 60 ciclos de ICSI. No grupo controle, nenhuma das pacientes recebeu a metformina por pelo menos três meses antes do ciclo de ICSI. As pacientes que utilizaram a metformina receberam a droga duas vezes ao dia (dose total de 1000 mg) se o seu índice de massa corpórea fosse inferior a 28kg/m2, ou três vezes ao dia (dose total de 1500 mg) para um índice de massa corpórea superior a 28 kg/ m2; o tratamento começou no 1º dia do ciclo anterior ao início das gonadotrofinas e continuou até o dia do teste de gravidez. Nas pacientes tratadas com a metformina, o número total de folículos no dia do hCG foi menor (23 ± 1.2 vs. 33 ± 2.6), não havendo mudanças nos folículos >= 14 mm (21 ± 1 .2 vs. 25 ± 1.7). O tratamento com metformina não afetou o número de oócitos coletados (22 ± 1 .9 vs. 20.3 ± 1.5). Entretanto, o número médio de oócitos maduros (18.4 ± 1.5 vs. 13 ± 1.5) e embriões clivados (12.5 ± 1 .5 vs. 5.9 ± 0.9) foi superior nas pacientes que usaram a metformina. Em adição, as taxas de fertilização (64% vs. 43%) e gravidez clínica (70% vs. 30%) também foram superiores no grupo tratado. Os autores concluem que a metformina alteraria os níveis de IGF-I e IGF- II livres, que, agindo conjuntamente com o FSH, melhorariam a estimulação ovariana, maturação oocitária e número total de embriões obtidos por ciclo, e por estes motivos teriam um impacto positivo nas taxas de gestação.
Em adição à dificuldade de conceber, mulheres com SOMP apresentam um aumento no risco de aborto tanto numa gravidez espontânea, como após aplicações de técnicas de reprodução assistida. As taxas de abortamento durante o primeiro trimestre estariam entre 30% - 50%, o que é maior do que o observado numa população normal 10% -15 %. A hiperinsulinemia tem sido implicada como um fator de risco independente para a perda gestacional, e a resistência à insulina tem sido mostrado diminuir as concentrações circulantes de glicodelina e IGF ligados à proteína I, fatores que poderiam ser importantes para o estabelecimento e manutenção da gravidez (Nestler et al, 2002). Esses pontos levantam questões se a utilização de drogas como a metformina poderiam prevenir o aborto em pacientes com SOMP. Os resultados de um recente estudo piloto (Glueck et al, 2001) e um relato preliminar (Jakubowicz et al, 2001) demonstram uma dramática redução no abortamento em mulheres com SOMP previamente tratadas com metformina.
Associação de corticoesteróides ao p rotocolo de estimulação
O bloqueio com o GnRHa diminui as concentrações de LH, bem como a produção ovariana de andrógenos, mas não afeta a produção de andrógenos pela adrenal (Dale et al, 1992). O córtex da adrenal é um importante fornecedor de andrógenos na mulher, e a conversão periférica de DHEA, S-DHEA e androstenediona é responsável por cerca de 60% da testosterona circulante em mulheres saudáveis (Crilly et al, 1981).
O uso de corticoesteróides no tratamento de mulheres anovulatórias com infertilidade tem sido relatado há décadas (Jones et al, 1953). Posteriormente os corticoesteróides foram usados como terapia adjuvante junto com o citrato de clomifeno ou gonadotrofinas na indução da ovulação. As bases teóricas para esta aplicação não foram completamente elucidadas, tem sido postu ado que o tratamento com corticoesteróides poderia melhorar a ovulação através da redução da influência dos andrógenos da adrenal no desenvolvimento folicular (Isaacs et al, 1997).
Alguns estudos têm demonstrado melhoras tanto na ovulação como nas taxas de gravidez, quando se associam os corticóides ao processo de indução da ovulação em mulheres anovulatórias com andrógenos elevados (Daly et al, 1984), bem como nas mulheres normoandrogênicas (Singh et al, 1992).
Os corticoesteróides têm também sido utilizados como terapia adjuvante em ciclos de FIV. Em 1986, Kemeter e Feichtinger relataram uma significante melhora nas taxas de gravidez em um grupo de mulheres com várias causas de infertilidade, excepto anormalidade do ciclo, submetidas à FIV, que utilizaram prednisolona quando comparadas com um grupo controle. Em 1999, Fridstrom et al. (1999) estudaram de fonna prospectiva e randomizada num estudo duplo-cego, 20 mulheres com SOMP submetidas à FIV, que receberam 10 mg de prednosolona ou placebo no período de estimulação da ovulação. No grupo que utilizou a prednosolona foi observada uma diminuição significativa de DHEA e S-DHEA plasmática. Em adição, no grupo que utilizou o corticoesteróide foi observada uma menor concentração de S-DHEA no fluido folicular quando comparado com o grupo que utilizou o placebo. Entretanto, não foram observadas diferenças nas características dos embriões ou taxas de gravidez entre os grupos. A limitação das conclusões deste estudo é o pequeno número de pacientes incluídas.
Em outro estudo, também de 1999, Bider et al. avaliaram de forma retrospectiva 71 ciclos de FIV de pacientes com clássico SOMP e hiperandrogenismo. Em 20 ciclos, as pacientes utilizaram dexametasona como terapia adjuvante e foram comparadas com 51 controles. Nesta população, a taxa de gravidez nas pacientes que utilizaram o corticóide foi de 22.1%, comparadas com os 26% encontrados no grupo controle.
Captação de oócitos imaturos seguido de maturação in vitro
A captação de oócitos imaturos seguida da maturação in-vitro (MIV) destes oócitos é um tratamento potencialmente útil em mulheres com SOMP, desde que os óvulos destas mulheres possuam a sua competência para a maturação e para o desenvolvimento (Trounson et al, 1994). Em comparação com a convencional FIV, os maiores benefícios da MIV incluem evitar o risco da SHO, custos reduzidos e menores complicações. Entretanto, a taxa de maturação de oócitos imaturos coletados de mulheres com SOMP é menor do que aquela obtida em mulheres com ciclos menstruais regulares (Cha & Chian 1998). Alguns autores têm relatado gestações com a transferência de embriões produzidos de oócitos imaturos provenientes de ovários estimulados (Veeck et al, 1983). Entretanto, as taxas de gravidez são proporcionalmente baixas. Têm sido demonstradas diferenças moleculares e morfológicas entre oócitos imaturos coletados de ovários estimulados e não estimulados.
O primeiro relato de gestação em uma mulher anovulatória com infertilidade seguida a MIV de oócitos imaturos e FIV foi realizado em 1994 (Trounson et al, 1994), no ano seguinte uma gravidez foi relatada em um grupo de pacientes com SOMP tratados com MIV, combinado com ICSI e "assisted hatching" (Barnes et al, 1995). Taxas extremamente baixas de fetlilização são ususalmente obtidas após a inseminação convencional de oócitos maturados in-vitro, sugerindo que a ICSI é a melhor opção, mesmo quando os parâmetros do esperma estiverem normais. Mudanças qualitativas, incluindo um endurecimento da zona pelúcida, ocorreriam durante o processo de maturação in vitro, o que poderia reduzir as taxas de fertilização usando a FIV convencional (Choi et al, 1987).
Infelizmente, somente cerca de 60% dos oócitos imaturos coletados de mulheres com SOMP amadurecem in vitro, e as taxas de gravidez relatadas são baixas, aproximadamente 22% (Fridstrom et al, 1999). Tem sido sugerido que, apesar de oócitos imaturos coletados de ovários não estimulados poderem ser maturados, fertilizados e desenvolvidos in vitro, a taxa de implantação destes embriões clivados é baixa, indicando que sistemas de cultura de oócitos necessitem de requerimentos específicos (Trounson et al., 1998).
Em 2000, Chian et al, estudaram se as taxas de maturação dos oócitos, fertilização e desenvolvimento, bem como taxas de gravidez poderiam melhorar, se fosse administrado hCG 36 horas antes da captação dos óvulos imaturos em pacientes com SOMP, sem estimulação ovariana. A coleta foi realizada entre o décimo e o décimo quarto dia do ciclo e as pacientes foram de maneira randomizada divididas em dois grupos: as que receberam 10.000 UI de hCG (n= 13) e o grupo controle (n= II) que não recebeu o hCG. Os oócitos imaturos foram mantidos em cultura por 24 -48 horas em meio TC- 199, suplementados com 20% de soro bovino fetal inativado e 75 mUI/ml de FSH e LH. A ICSI foi realizada em todos os óvulos maduros, e os embriões resultantes foram transferidos no dia 2 ou 3 após o ICSI. A média de oócitos obtidos foi comparável entre os dois grupos (7.8 ± 3.9 versus 7.4 ± 5.2). A porcentagem de óvulos que atingiu a maturação em 48 horas foi significantemente maior (p < 0.05) no grupo que utilizou o hCG (84.3%), comparado com o grupo controle (69.1%).
Em adição, a porcentagem dos óvulos que amadureceram em 24 horas foi significativamente superior (p < 0.001) nas pacientes que usaram o hCG (78.2 ± 7.1%) quando comparada com as pacientes do grupo controle (4.9 ± 2.5%). Entretanto, não houve diferenças significativas nas taxas de fertilização e clivagem entre os dois grupos. Houve cinco gestações clínicas (38.5%) no grupo que utilizou o hCG e três gestações (27.3%) no grupo controle.
Cauterização ovariana pela laparoscopia
O tratamento cirúrgico invasivo em pacientes com SOMP para restaurar a função fisiológica tem sido demonstrado efetivo desde 1935 (Stein & Leventhal, 1935). Esta abordagem foi a terapia preferida até o início da década de 1970, quando foi demonstrado que estava associada com uma alta incidência de adesões pélvicas pós-operatórias, que poderiam levar a uma subseqüente infertilidade mecânica (Dahlgren et al, 1992) O desenvolvimento da laparoscopia operatória permitiu a introdução de um procedimento minimamente invasivo para o tratamento cirúrgico de pacientes com SOMP. A primeira publicação referente a gravidez após uma biópsia ovariana com cauterização data de 1972 (Cohen et al, 1972)
Desde o início dos anos de 1980, a abordagem laparoscópica para pacientes com SOMP resistentes ao citrato de clomifeno foi descrita por ovários investigadores utilizando corrente unipolar, tesouras mecânicas ou técnicas a laser. Os resultados relatados com uso da cauterização por laparoscopia mostraram poucas diferenças entre as técnicas usadas, e uma porcentagem global de ciclos ovulatórios foi de 78.1%, com uma taxa de gestação espontânea de 49.4% (Cohen, 2000). Em adição, alguns investigadores mostraram que o prétratamento laparoscópico melhora os resultados de pacientes com SOMP submetidas a tratamentos de TRA (menores taxas de cancelamento, maiores taxas de implantação e menores taxas de aborto) (Tulandi et al, 2000 & Gurgan et al, 1994).
O mecanismo preciso pelo qual a terapia cirúrgica melhora a função ovariana em pacientes com SOMP não está ainda bem definida. Tem sido postulado que o trauma ovariano poderia interferir com a síntese local de androgênios e com uma associada redução dos níveis intra-ovarianos de androgênios e de seu efeito inibitório na maturação folicular (Greenblatt & Casper, 1987). A diminuição dos níveis de androgênios poderia resultar em uma menor conversão periférica de andrógenos em estrogênios, o que poderia então diminuir o "feedback" positivo deste na secreção de LH (Sumioki & Usuomiya, 1998). Provavelmente, outros fatores como a inibina e outras substâncias ovarianas desconhecidas poderiam também estar envolvidos (Tropeano et al, 1997). A remoção destes fatores inibitórios através da drenagem dos microcistos ovarianos ou da destruição do tecido ovariano permitiria o recrutamento de um novo lote foicular tanto espontaneamente como sob estimulação por FSH exógeno.
As taxas de abortamento em pacientes com SOMP são usualmente altas (aproximadamente 30%) (55). Tem sido postul ado que esta maior taxa de abortamento estaria relacionada a altos níveis plasmáticos de LH. A cauterização ovariana diminuiria as concentrações de LH e, com isso, uma menor taxa de abortamento tem sido relatada após a abordagem laparoscópica do SOMP (Li et al, 1998).Entretanto, um dos grandes problemas que permanecem com a cauterização ovariana por laparoscopia é a formação de adesões pélvicas, e parece que são mais freqüentes quando se utiliza o laser do que quando se usa o eletrocautério (Gurgan et al, 1991).
Franks - Polycystic ovalian syndrome. New Engl J Med; 313:853-861, 1995.
Gurgan T. Yarali H., Urban B. - Laparoscopic treatment of PCO disease. Hum Reprod; 9:573-577. 1994 .