JBRA Assist. Reprod. 2002;06(03):97-99
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2002.6.3.02
Perfil dos casais inférteis em ciclos de injeção intracitoplasmática (ICSI)
Infertile couple profile in intracytoplasmic sperm injection (ICSI) cycles
Resumo
Antes de iniciar qualquer tratamento, pacientes devem ser informados sobre todos os riscos materiais, psíquicos e físicos decorrentes dos procedimentos. Através de uma análise retrospectiva de 721 consentimentos informados durante 22 meses, oriundos de pacientes participantes de ciclos de ICSI, o objetivo deste estudo foi traçar o perfil real destes casais em nosso serviço. Decisões sobre o destino de oócitos e embriões excedentes foram alguns dos dados levantados, assim como a mudança de postura por parte daquele casal que realizou dois ou mais procedimentos de ICSI. Nossos resultados salientam a importância do consentimento informado durante as técnicas de reprodução humana. Estas "instruções para o futuro" funcionam como importante ferramenta (apesar de sua limitação), permitindo a divisão da responsabilidade entre o casal e o centro de fertilidade.
Unitermos: perfil do casal infértil, ICSI, criopreservação de embriões, doação de embriões, doação de oócitos
Abstract
Before commencing any treatment, doctors must inform patients of ali material, psychic and physical risks of the treatment. Through retrospective analysis of 721 informed consents from patients in ICSI cycles, the aim of this work was to show realinfertile couple protile in our service. Informed consents acquired during 22 months were revised. Patients' choices concerning exceeding embryos and oocytes future were some analyzed data, as well as change of mind in those couples with 2 or more ICSI cycles. Our results have shown the importance of informed consent in human reproductive technologies. These "instructions for the future" are valuable, though limited, tool to share the responsibility of the couple and fertility center.
Key words: infertile profile couple, ICSI, embryo cryopreservation, embryo donation, oocyte donation.
Introdução
Os avanços é clínicos e tecnológicos em reprodução humana assistida têm feito aumentar consideravelmente as taxas de sucesso no tratamento da infertilidade conjugal. Novos protocolos para o hiperestímulo ovariano controlado (gonadotrofinas recombinantes e drogas análogas ao GnRH (agonistas e antagonistas) têm propiciado a recuperação de um bom número de oócitos aptos para serem fertilizados pela ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóide (Palermo et al., 1992; Van Steirthegem et al., 1993).
Esses embriões, em virtude do aparecimento de novas formulações e condições de cultura, têm podido desenvolverse dentro dos padrões normais, oferecendo, na maior parte das vezes, um número de embriões muito maior do que o permitido para transferência (Conselho Federal de Medicina resolução de 1992 - CFM 1.358/92 em Oliveira & Borges, 2000. Diante disso, dúvidas inerentes ao processo suscitam questões extremamente polêmicas, tais como: o que fazer com os embriões excedentes?; seria melhor não inseminar os oócitos excedentes a fim de evitar a formação de embriões extras? quais as implicações dos processos de criopreservação e de doação de gametas e embriões?
Apesar de todo o conhecimento científico que a equipe que trata do casal infértil possui, não cabe a ela a decisão sobre o destino dos gametas e embriões. Neste caso, o casal que se submete ao tratamento via reprodução assistida é soberano, e o papel da equipe se restringe à informação e auxílio na compreensão dos fatos, riscos e procedimentos.
Em virtude da complexidade do assunto, o CFM 1. 358/92 considerou obrigatório o consentimento informado e extensivo aos pacientes in férteis e doadores. Os aspectos médicos envolvendo todas as circunstâncias da aplicação de uma técnica de reprodução assistida deverão estar detalhadamente expostos, assim como os resultados já obtidos na unidade de tratamento com a técnica proposta. As informações devem também atingir dados de caráter biológico, científico, jurídico, ético e econômico. O documento de consentimento informado deverá ser pautado em formulário especial e só estará completo com a concordância, por escrito, da paciente ou do casal infértil (Ahronheim et al., 1994; English, 1994; Clotet, 1995). Em outros países, apesar das diferenças sazonais, o consentimento em reprodução assistida também é mandatório (Jones, 1999; Hardy et al., 2002). A partir da análise destes documentos, é possível conhecer o desejo, as limitações, aceitações e negações morais e filosóficas por parte do casal em relação às técnicas propostas, permitindo que haja autonomia de vontade na conduta do paciente.
Sendo assim, objetivamos, neste estudo, traçar o perfil dos casais inférteis que procuram nosso serviço, principalmente no que se refere às questões mais polêmicas em reprodução humana assistida (doação de gametas e embriões, descarte de embriões e autorização para estudo com embriões humanos).
Material e Métodos
Foi realizada a análise retrospectiva de 721 consentimentos informados durante 22 meses. O documento foi obtido próximo à realização dos procedimentos, com, a decisão voluntária e esclarecida. Algumas vezes pôde ser obtido no mesmo dia dependendo das informações adicionais que só estivessem disponíveis naquele momento.
Todos os consentimentos informados incluídos neste estudo expressaram-se sob a forma escrita, mais recomendável sob o ponto de vista legal. Apresentaram-se, necessariamente, compostos de um conteúdo em informações fornecidas pelo médico aos pacientes, sem coerção. O grau de compreensão de cada paciente foi levado em conta durante a instrução e a informação dos procedimentos.
Os pacientes deste estudo foram submetidos à técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (lCSI), devido à presença de fator m asculino grave isolado (60%) e/ou combinado a causas femininas (40%).
A idade das pacientes, opções sobre a doação de gametas e embriões, criopreservação e descarte de embriões foram alguns dos dados analisados neste trabalho. Mudanças de opção naqueles casais em ciclos repetidos também foram analisadas.
Resultados
Um total de 1.102 ciclos de ICSI (1442 pacientes / 721 casais) foram incluídos no nosso estudo, totalizando 721 consentimentos informados. Pacientes desprovidos de consentimentos informados datados e assinados foram impedidos de prosseguir o tratamento. Por causa disso, a taxa de devolução dos documentos foi de 100% (721 dos 721 exames).
A grande maioria dos pacientes (92,9%; 670 dos 721) necessitou do auxílio de algum membro da equipe para responder ao questionário, principalmente nas questões relacionadas aos riscos e benefícios dos procedimentos, assim como as taxas de sucesso.
A média de idade materna (± desvio padrão) foi de 34,8 ± 5,8. A tabela I mostra o perfil geral dos casais após a análise dos consentimentos informados. 484 consentimentos (67, I %) autorizaram a criopreservação de embriões. Deste total, a tabela II mostra a atitude dos casais após três anos de criopreservação, nos casos de não mais desej arem a transferência para o útero. A tabela III analisa a mesma porcentagem de pacientes com embriões criopreservados e que se isentaram da manutenção financeira por mais de 6 meses, relacionando a atitude do casal em relação aos embriões congelados, após decorrido este período.
Tabela I. Informações gerais obtidas dos consentimentos informados.
Tabela II. Atitude dos casais depois de 3 anos de criopreservação embrionária.
Tabela III. Atitude dos casals depois de 6 meses de criopreservação embrionária sem manutenção financeira.
Do total, 101 casais foram submetidos a mais que um ciclo de ICSI, totalizando 254 ciclos, com uma média de 2,5 ciclos por paciente. Destes, 60 (59,4%) demonstraram mudança de opção em relação ao primeiro ciclo de ICSI, em pelo menos um item. Entre as mudanças de opinião notadas neste estudo, o principal ponto de divergência referiu-se à doação de embrião para estudo. Vinte e três casais (38,3%), que no início não aceitavam a doação de embriões na primeira vez, passaram a aceitar nas vezes subseqüentes. Por outro lado, existiram casais que optaram pela doação na primeira vez (61,7%) e que negaram a opção nas vezes subseqüentes.
Conclusões
A infertilidade conjugal é um problema de saúde que acomete duas pessoas ao mesmo tempo e que possui implicações médicas e psicológicas. O avanço do conhecimento científico, através das técnicas de reprodução assistida, já permite solucionar vários dos casos de infertilidade humana, possibilitando a procriação em diversas circunstâncias em que isto não era possível pelos procedimentos tradicionais. Estas técnicas tornaram-se práticas comuns em muitos países e têm sido regulamentadas por legislações estabelecidas e/ou por comitês específicos dentro de padrões éticos e legais. Em nosso país, de acordo com o CFM 1. 358/92, poderão ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco grave à saúde para a paciente ou para o possível descendente.
É crucial que haja autonomia de vontade na conduta dos pacientes envolvidos. A crença, a vontade e os valores morais impõe-se que sejam respeitados. As decisões dos pacientes deverão vir acompanhadas de um suficiente grau de reflexão. Para tal, faz-se necessária a aplicação de questionários autoexplicativos - os consentimentos informados - que representarão as decisões voluntárias, advindas desta reflexão, isenta de emoção (Mahlstedt & Greenfeld, 1989; Place & Englert, 2002).
A fim de que possa pensar, decidir e agirde maneira autônoma, o paciente tem que estar munido dos instrumentos corretos.
Dentro deste contexto, a regra primordial para o médico e para a equipe refere-se ao dever da informação. Nossa experiência atribui a estes documentos uma grande importância durante o tratamento da infertilidade conjugal através de reprodução humana assistida, principalmente tendo em vista que as células obtidas durante o tratamento são de posse única e exclusiva do casal intertil, tendo total autonomia e responsabilidade sobre o seu destino. O paciente é o legítimo dono daquilo sobre o qual estamos decidindo. Mas convém, neste ponto, ressaltar que o consentimento informado não descaracteriza, em hipótese alguma, as responsabilidades do médico e da equipe. Ao paciente cabe escolher mediante prévia informação do médico e de sua equipe sobre o tratamento.
Porém, a partir das primeiras tentativas nos procedimentos de reprod ução medicamente assistida (final do século XVIII) até o presente momento, tem surgido um número progressivamente maior de questões éticas e morais, suscitando outros questionamentos de grande porte, por vezes, sem soluções. Apesar do claro objetivo da reprodução - geração de novos indivíduos,uma questão de extrema atualidade irá sempre estar relacionada ao início da vida. Diferentes pontos de vista (celular, cardíaco, encefálico, neocortical, respiratório, moral, etc) podem ser abordados e discutidos.
Os aspectos éticos mais importantes em reprodução humana deverão sem pre estar contidos nos consentimentos informados, tais como: razões não médicas para sexagem; a doação de espermatozóides, oócitos, pré-embriões e em briões; seleção de embriões com base na evidência de doenças ou problemas associados; a maternidade substitutiva; a redução embrionária; clonagem; pesquisa e criopreservação de embriões.
Estas "instruções para o futuro", apesar de serem ferramentas valiosas, são limitadas! Permitirão que pacientes possam exercer a autoridade de sua decisão e dividir a responsabilidade com o centro de fertilização, mas não resolvem as questões éticas, legais e morais decorrentes deste tipo de tratamento.
Referências
Ahronheim J. c., Moreno S., Zuckerman C. - Ethics in clinical practict:. Boston : L I., 1994.
English D. C. - Bioethics: a clinical guide for medical students. New York: Norton, 33-5,1994.