JBRA Assist. Reprod. 2002;06(03):109-112
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2002.6.3.05
Avaliação da qualidade embrionária em pacientes com endometriose tratadas por fertilização in vitro
Embryo quality in endometriotic patients submitted to in vitro fertilization
Resumo
Objetivos: A endometriose é causa de infertilidade mesmo na ausência de alterações anatômicas. Vários estudos sugerem que a qualidade do embrião é afetada na endometriose em pacientes submetidas a FIV. O presente estudo tem por objetivo avaliar a qualidade embrionária através de escore embrionário de quatro pontos em pacientes com endometriose tratadas por FIV.
Método: Cinqüenta e nove pacientes inférteis que foram submetidas a FIV no período de setembro de 2001 a setembro de 2002 participaram do estudo retrospectivo para avaliação da qualidade dos embriões. As pacientes foram divididas em dois grupos: grupo I (n= 17), composto por pacientes com endometriose, e grupo II (n=42), constituído por pacientes com infertilidade por fator tubário.
Resultados: Não houve diferença significativa entre o número de oócitos recuperados (P=0,209), taxa de fertilização (P=0, 198), número de embriões transferidos (P=0,274) e escore embrionário (P=0,923) entre o grupo com endometriose e o grupo com infertilidade tubária. O número de gestações clínicas por tentativa foi de 12% no grupo I e 7% no grupo II.
Conclusão: Pacientes inférteis submetidas a FIV por endometriose e por fator tubário não apresentaram diferença na avaliação do escore embrionário de quatro pontos. O escore embrionário leva em consideração apenas as características morfológicas do embrião portanto, possui limitações para o diagnóstico acurado da qualidade embrionária.
Unitermos: FIV, endometriose, escore, embrião, qualidade
Abstract
Objective: Endometriosis is associated with intertility even in patients without a clear anatomic abnormality. Several papers describe that embryo quality is aftected in endometriotic patients submitted to IVF.
The aim of the present study is to investigate embryo quality in those patients with endometriosis submitted to IVF for their inferti lity treatment.
Methods: We studied retrospectively 59 intertile patients submitted to IVF during the period of September 2001 and September 2002. The patients were divided into two groups: group I (n= 17) was composed by patients with infertility and endometriosis and, group II (n=42) by patients with tubal occlusion (without endometriosis).
Results: The differences were not significant in terms of number of retrieved oocytes (P=0.209), fertilization rate (P=0. 198), transferred embryos (P=0.274) and embryo score (P=0.923) between the studied groups. Pregnancy rates were also similar between the groups (12% for group I and 7% for group II).
Conclusion: Infertile patients with endometriosis submitted to IVF do not have an altered embryo score (quality) if compared to intertile patients with tubal occlusion. Embryo score consider only some morphologic embryo characteristics and, consequently, have an intrinsic limitation for an accurate diagnosis ofembryo quality.
Keywords: IVF, endometriosis, embryo score and quality.
Introdução
A endometriose é uma causa bem estabelecida de subfertilidade, e esta associação é evidente mesmo na ausência de alterações de tubas e ovários (Strathy et al., 1988). Estima-se que a doença afete 7 a 50% das mulheres em idade reprodutiva (Arici et al., 1996).
Os tratamentos clínico e cirúrgico reduzem os sintomas da endometriose, mas têm pouco impacto sobre a infertilidade (Wardle et al., 1985). A fertilização in vitro, entre as técnicas de reprodução assistida, é a que obteve maiores taxas de sucesso entre casais inférteis com endometriose, embora em vários estudos (Wardle et al., 1985 e Azem et al., 1999) o sucesso da FIV seja menor em mulheres com endometriose, quando comparado a mulheres com outras causas de infertilidade.
Em recente estudo de meta-análise (Barnhart et al., 2002), demonstrou-se que mulheres com endometriose têm redução de 54% em freqüênciade gestações após FIV (RC 0,46; CI 0,28-0,74) em comparação com as mulheres com infertilidade tubária. Todos os aspectos da FIV são afetados na endometriose, incluindo anormalidade na secreção de estrógeno, número de oócitos recuperados, taxa de fertilização e implantação, sugerindo que a endometriose afeta múltiplos aspectos, como a receptividade do endométrio e o desenvolvimento de oócito e embrião de baixa qualidade.
A qualidade dos embriões é influenciada por vários fatores, incluindo a presença de fragmentos anucleados, número de blastômeros e blastômeros irregulares, os quais influenciam na taxa de gestações nas pacientes tratadas com FIV (Terriou et al., 2001).
Terriou et al, (1995) propuseram a criação de um escore de embrião de 4 pontos para predizer a probabilidade de implantação bem sucedida após FIV, baseando-se em 957 transferências de embriões únicos, obtendo maior taxade gravidez com embriões com 4 células, ausência de irregularidade no tamanho/forma celular, ausência de fragmentação em mais de 20% da superfície embriônica e embrião clivado. Cada ponto desse escore corresponde a 4% a mais na taxa de gestação.
O presente estudo visa ã avaliação do escore embrionário para avaliar a qualidade de embriões em pacientes com endometriose tratadas com FIV, comparado-as a pacientes com outras causas de infertilidade.
Materiais e métodos
Delineamento
Foi realizado um estudo retrospectivo, utilizando dados de pacientes submetidas a FIV por infertilidade, no período de setembro/2001 a setembro/2002, para avaliação da qualidade dos embriões.
Pacientes
Foram estudadas 59 pacientes, divididas em dois grupos: grupo I (n= 17) é composto por pacientes com endometriose e grupo II (n=42) é constituído por pacientes com infertilidade por fator tubário.
Todas as pacientes foram submetidas à laparoscopia para investigação de infertilidade e diagnóstico de dano tubário ou endometriose, conforme recomendação da ASRM (AFS, 1985).
Indução da Ovulação
Todas as pacientes receberam citrato de clomifene (100mg/dia) do 30 ao 70 dia do ciclo menstrual. A partir do 8 o dia do ciclo, foi administrado 100 UI de FSH recombinante. O controle do crescimento e desenvolvimento folicular foi realizado com ultrasonografia pélvica transvaginal diária, após o 80 dia do ciclo menstrual.
Quando o folículo dominante apresentava 18 mm de diâmetro, as pacientes recebiam 100 UI de hCG IM, com punção folicular 36-39 horas após.
Fertilização in vitro - Classificação oocitária
Avaliar e classificar o tamanho, a filância e a dispersão das células do cumulus oophorus e da carona radiata de acordo com os critérios:
Escore embrionário
Para análise da qualidade embrionária, utilizou-se escore embrionário de 4 pontos (tabela I).
Tabela I. Cálculo de escore embrionário de 4 pontos.
Análise estatística
Variáveis categóricas foram comparadas com Teste X2, variáveis contínuas com teste de Mann-Withney-U, pois apresentaram característica não paramétrica.
O nível de significância foi de 5% e o poder de 80%.
Resultados
As características clínicas das pacientes dos grupos I e II estão na tabela II.
Tabela II. Características clínicas (valores expressos como mediana e intervalo de confiança de 95%).
A idade foi similar nos dois grupos, com média de idade de 35 anos no grupo I e 33,5 anos no grupo II (P=0, 127). Também não houve diferença significativa quanto ao índice de massa corporal (IMC) (P=0,981) e tempo de infertilidade (P=0,5) nos grupos I e II. A tabela III mostra as características da FIV nos grupos I e II. Não houve diferença significativa entre o número de oócitos recuperados (P=0,209), taxa de fertilização (P=0, 198), número de embriões transferidos (P=0,274) e escore embrionário (P=0,923) entre o grupo com endometriose e o grupo controle. O número de gestações clínicas por tentativa foi de 12% no grupo I e 7% no grupo II (P=0,612).
Tabela III. Características da FIV (valores expressos como mediana e intervalo de confiança de 95%).
Discussão
Este é o primeiro estudo com o propósito de avaliar a qualidade de embriões em pacientes com endometriose tratadas por FIV, O utilizando escore embrionário de 4 pontos, proposto por Terriou em 1995. O escore embrionário é útil para escolher o melhor embrião para transferir, otimizando os desfechos da FIV e da transferência de embriões e também para reduzir o número de gestações múltiplas após transferência de múltiplos embriões (Terriou et al., 2001). Sabemos que embriões com escore mais elevado têm maior taxa de implantação e, conseqüentemente, sucesso reprodutivo.
Sabe-se que a etiologia da endometriose é multifatorial, e apesar de todos os esforços empreendidos, os mecanismos exatos que causam a infertilidade ainda não foram elucidados, principalmente nos estadiamentos I e II (mínima/leve) em que não existe dano anatômico importante.
Através de um programa de doação de oócitos foram anali sados 239 reci pientes de oócitos (55 pacientes com endometriose x 184 pacientes sem endometriose). Concluiu-se que mulheres inférteis com endometriose tiveram a mesma chance de implantação e taxa de gestação do que mulheres sem endometriose, portanto o efeito da endometriose no desfecho reprodutivo não se deve à implantação. Os autores sugerem que poderia haver desfechos reprodutivos adversos relacionados ao oócito e/ou embrião. Entretanto, outros autores (Barnhart et al., 2002 e Pellicer et al., 1995) sugerem que a qualidade do oócito/embrião está reduzida nas pacientes com endometriose. Através da classificação dos resultados de doação de oócitos, de acordo com a origem dos oócitos doados, foi demonstrado que embriões derivados de ovários com endometriose tiveram reduzida habilidade para se implantar, quando comparados ao grupo remanescente. Isso sugere um possível efeito negativo de desenvolvimento do oócito na endometriose (Pellicer et al., 1995).
Nosso grupo já tinha publicado evidências de que existe uma série de anormalidades na fase lútea e na fase folicular, esta última associada a alterações na secreção de prolactina, em mulheres inférteis, com endometriose mínima ou leve. Estas alterações podem relacionar-se a uma foliculogênese anormal, com conseqüente alteração no desenvolvimento embrionário, neste grupo de mulheres (Cunha-Filho et al.,2002).
O desfecho gestação é raro, necessitando amostra muito grande para obtermos um poder estatístico adequado. Para avaliar uma diferença de 5% em porcentagens que englobem 20% de resposta, o n em cada grupo seria de 1100 pacientes. Yovich et. al. (1988) demonstraram que os embriões transferidos em grupo de pacientes com endometriose grau IV foram similares em qualidade ao grupo com infertilidade tubária. Este autor observou a mesma taxa de fertilização, clivagem e morfologia similar, sem aumento de fragmentação ou citoplasma granular nas pacientes com endometriose. Um estudo de metanálise (Barnhart et al., 2002) demonstrou que pacientes com endometriose têm menores taxas de fertilização, implantação e número de oócitos recuperados. Também demonstrou uma redução de 35% na chance de obter gestação com FIV em mulheres com endometriose, quando comparadas com mulheres sem endometriose. Em conclusão, o escore de embrião leva em consideração as características morfológicas do embrião e possui limitações inerentes a sua aplicabilidade. Ainda não dispomos de nenhum marcador bioquímico, por exemplo, para o diagnóstico acurado da qualidade e viabilidade embrionária de forma objetiva e comparável. Entretanto, em nosso estudo, as diferenças morfológicas entre embriões de mulheres com e sem endometriose não foram encontradas e não justificariam diferenças nos desfechos reprodutivos deste grupo de mulheres.