JBRA Assist. Reprod. 2003;07(02):11-19
TEMA LIVRE
doi: 10.5935/1518-0557.2003.7.2.03
Ciclos com as Três Gonadotrofinas Recombinantes e Antagonistas do GnRH Quando o LH?
Souza MCB; Henriques CA; Oliveira JBA; Marcondes ACS; Mancebo ACA; Rocha CA
G&O Barra - Ginecologia e Obstetrícia da Barra, Rio de Janeiro, RJ
e-mail: g&obarra@cmb.com.br e/ou ginecologia@cmb.com.br
Objetivos
Delimitar o papel do LH em ciclo de FIV/ICSI observando o emprego em dois protocolos de estimulação ovariana.
Material e Métodos
As pacientes foram randomizadas para dois protocolos. No grupo A, 19 pacientes iniciaram estímulo no segundo dia do ciclo com rFSH (Gonal F®) nas doses de 150, 225 ou 300 UI/dia, de acordo com a idade (≤ 30 anos, até 37 anos ou ≥ 38 anos), associado a rLH (Luveris®) 75 UI/dia, com dose fixa até o quinto dia. No sexto dia do ciclo se iniciava o controle ultra-sonográfico. O antagonista (Cetrotide®) foi iniciado em presença de folículos com maior diâmetro, ≥ 14 mm, modificando a dose de rFSH, se necessário, e interrompendo-se o rLH. No grupo B, 18 pacientes iniciaram estímulo no segundo dia do ciclo apenas com rFSH, com dose fixa até o quinto dia. No sexto dia do ciclo era iniciado o controle ultra-sonográfico. O uso do antagonista seguiu o critério anterior, iniciando-se também o rLH 75 UI/dia, mantido até o dia do hCG (Ovidrel® 250 mg, Serono). As captações dos óvulos eram realizadas 34 h após o hCG e a transferência em 72 h após a coleta. O suporte da fase lútea foi feito com progesterona natural (Crinone® a 8%, Serono). Foram realizadas dosagens de FSH, LH, E2 e P4 no início do estímulo, início do antagonista, dia do hCG, dia da captação e transferência.
Resultados
A Tabela 1 e os Gráficos (perfil hormonal FSH, LH, E2 e P4) resumem os dados. Não houve diferença significativa entre os dois protocolos, exceto no número de ampolas de rLH, maior no protocolo de início tardio na fase folicular.
Tabela 1. Resultados Gerais
Conclusão
Embora o resultado de gestações por transferência tenha sido maior no grupo de inicio precoce do rLH, a casuística não foi suficiente para se atestar uma diferença significativa: 40% (6/15) × 12,5% (2/16). As que engravidaram, em ambos os grupos, utilizaram doses médias menores de FSH e número menor de ampolas de antagonista, com maiores níveis de progesterona até o dia do hCG. Os dados obtidos neste estudo, em grupos comparáveis, embora não mostrando diferenças em relação às fases do procedimento, sugerem provável efeito benéfico na fase folicular inicial, sensibilizando ou potencializando o efeito do FSH, ou ainda interferindo sobre os níveis endógenos de LH.
Gráfico 1. Perfil hormonal - estradiol.
Gráfico 2. Perfil hormonal - FSH.
Gráfico 3. Perfil hormonal - LH.
Gráfico 4. Perfil hormonal - progesterona.
Falha de Implantação Sucesso com o Afinamento de 1/4 da Zona Pelúcida por Laser
Petersen CG; Mauri AL; Baruffi RLR; Oliveira BJ; Franco Jr. JG
Centro de Reprodução Humana, Maternidade Sinhá Junqueira - Ribeirão Preto, SP
e-mail: petersenclaudia@crh.com.br
Introdução
Repetidas falhas de implantação estão associadas com uma reduzida chance de gravidez. Tem sido sugerido que o assisted hatching (AH) melhora as taxas de gravidez e implantação em pacientes com repetidas falhas de implantação (Edi Osagie et al., 2003).
Objetivo
O objetivo deste estudo foi avaliar, de forma prospectiva e randomizada, a eficácia de uma metodologia para assisted hatching, o afinamento de 1/4 da zona pelúcia (ZP) através do laser, em pacientes que apresentavam acima de duas prévias falhas de implantação embrionária.
Metodologia
Oitenta e uma pacientes submetidas ao programa de ICSI foram incluídas neste estudo e divididas em dois grupos: grupo I, pacientes que receberam embriões submetidos ao afinamento da ZP (n = 43); grupo II, pacientes que receberam embriões não submetidos ao afinamento da ZP (n = 38). O afinamento da ZP foi realizado usando 1,48 µm diodo laser (Fertilaser), através de oito irradiações consecutivas de 9 ms, aplicadas na posição de nove até 12 horas da ZP de cada embrião, isto é em 1/4 da zona pelúcida, afinando 50-80% da espessura da ZP.
Resultados
Conclusões
Os resultados sugerem que o afinamento de 1/4 da zona pelúcida com laser aumenta as taxas de gravidez e implantação em pacientes com acima de duas falhas prévias de implantação embrionária.
Como Selecionar Embriões em Ciclos de Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI)?
Borges Jr. E*; Rossi LM; Guilherme P; Locambo CV; Fioravanti J; Iaconelli Jr, A
Fertility - Centro de Fertilização Assistida lia@fertility.com.br*
Introdução
O objetivo deste estudo foi propor um critério acumulativo de classificação embrionária em ciclos de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) e determinar qual o embrião com melhor potencial de implantação, com ênfase na avaliação da primeira clivagem.
Material e Métodos
Foram incluídos neste estudo prospectivo 147 ciclos de ICSI (122 pacientes). No momento da checagem da fertilização (18 horas após a ICSI), a presença de dois pronúcleos (PNs) caracterizou a ocorrência de fertilização normal. Embriões apresentando PNs polarizados com número e tamanho de nucléolos não discrepantes foram considerados normais (S0). Ainda no dia 1 (26 horas após ICSI), a primeira clivagem foi checada e os embriões divididos em três grupos: grupo A, embriões com PN visível; grupo B, embriões não-clivados sem PN visíveis; e grupo C, embriões clivados. Na manhã dos dias seguintes (dia 2 e 3), classificações morfológicas em relação ao número de células, simetria dos blastômeros e porcentagem de fragmentação foram realizadas. Bons embriões no dia da transferência apresentaram blastômeros regulares, fragmentação até 20%, três a quatro células no dia 2 e seis a oito células no dia 3 (IA). Embriões com as três atribuições (S0, clivados e IA) foram chamados “top quality” e sua porcentagem também foi analisada. Análise estatística foi realizada com P < 0,05 considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Não houve diferença estatística entre a idade materna média (± desvio padrão): 34,5 ± 4,6; 34,1 ± 5; 34,2 ± 4,2; grupos A, B e C; respectivamente; p > 0,05. Dos 1.203 oócitos intactos após a ICSI, 74,3% mostraram fertilização normal (n = 894) e foram incluídos na classificação conforme mostra a tabela a seguir: A taxa de gestação foi de 40% nos casos com um a dois embriões do grupo C, e de 56,1% nos casos com mais de três embriões do grupo C. Independentemente das outras classificações (PN ou morfologia dos dias + 2 e + 3), quando pelo menos um embrião do grupo C foi transferido a gestação ocorreu em 60% dos casos, contra 33% quando nenhum embrião deste grupo foi transferido (p = 0,025).
Conclusões
O critério acumulativo para a classificação embrionária em ciclos de ICSI é uma eficiente ferramenta, devendo ser incorporado na rotina em laboratórios de fertilização in vitro. Nossos resultados sugerem que a avaliação da primeira clivagem parece representar um dos principais parâmetros capazes de indicar o potencial de implantação embrionária.
Tabela 1.
Até que Ponto o Fator Emocional Pode Interferir no Tratamento da Infertilidade Através das Técnicas de Reprodução Assistida?
Melamed RMM; Iaconelli Jr. A; Borges Jr. E
Fertility - Centro de Fertilização Assistida, São Paulo, SP
e-mail: rose@fertility.com.br
Objetivo
Reconhecemos que vários fatores são mobilizados na vida dos casais no decorrer do tratamento através das técnicas de Reprodução Assistida (RA), e dentre os mais citados estão os de ordem financeira, ética-religiosa e os emocionais. O objetivo deste trabalho foi demonstrar que o fator emocional pode interferir na decisão de iniciar ou não novo procedimento após o resultado negativo em tentativa prévia.
Metodologia
Este estudo foi realizado com 30 casais, subdivididos em quatro grupos: 12 casais com fator masculino; oito casais com fator feminino; cinco casais com fator feminino e masculino associados; e cinco casais com infertilidade sem causa aparente (ISCA). Foram incluídos neste estudo casais com diagnóstico prévio de infertilidade cuja idade da mulher variava de 30 a 42 anos e com pelo menos uma tentativa prévia com RA e resultado negativo.Os dados foram coletados a partir de entrevistas semidirigidas e/ou psicoterapia breve.
Resultados
Os dados levantados a partir da psicoterapia breve permitiram a identificação de fatores emocionais que, por vezes, determinam o início de novo procedimento de RA ou o abandono do mesmo, após uma ou mais tentativas com resultado negativo. Dos 30 casais atendidos, nove desistiram, 12 engravidaram e nove reiniciaram o procedimento. Dos nove casos de desistência, oito dúvidas quanto ao desejo de engravidar partiram da mulher e em apenas um caso a dúvida surgiu por parte do marido.
Conclusão
Observamos que a continuidade do tratamento de RA depende da condição particular de cada casal, composta por elementos de ordem física, social e emocional. Constatamos que alguns pacientes, apesar de terem se submetido aos procedimentos, nem sempre tinham como propósito a gestação. Desta forma, concluímos que o redimensionamento dos sentimentos e dos papéis ocupados por cada elemento da díade, através da psicoterapia breve, propicia a compreensão dos vários aspectos envolvidos no tratamento, melhorando as condições de enfrentamento e escolha.
Estudo Comparativo de Criotransferência em Ciclo Programado versus Espontâneo
Silva AA; Cabral IO; Nakagava HM; Barbosa ACP; Iglesias JR
Gênesis - Centro de Assistência em Reprodução Humana
e-mail: genesis@genesis.med.br
Abstract
This retrospective study assessed the relative efficacy of two strategies of patient management for replacement of frozen-thawed embryos. A gonadotrophin-releasing hormone agonist (GnRH-a) was used to induce a temporary hypogonadism in a group of patients who were then prepared for implantation by endometrial priming with hormone replacement therapy: oral estradiol valerate and vaginal micronized progesterone. A second group of patients had their frozen-thawed embryos replaced during their natural cycles. Of the 119 cycles treated with the GnRH-a regimen, 113 had embryos replaced and 27.4 % clinical pregnancies were established. Of the 49 natural cycles 45 had embryos replaced and 20.0 % achieved clinical pregnancies. There were no statistical differences between the two groups in terms of age and number of embryos frozen-thawed. The pregnancy rates were similar in both groups.
Key words: endometrial priming, cryopreservation, embryo, endometrial preparation, GnRH agonist, thawing
Introdução
O congelamento de embriões excedentes está regulamentado por resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM 1.358/92) e aumenta as possibilidades de gravidez por punção (Trounson, 1990). Navot et al. (1992) recomendam também a criopreservação dos embriões para pacientes com alto risco de desenvolver a forma grave da síndrome de hiperestímulo ovariano. A transferência de embriões descongelados habitualmente é realizada em ciclos espontâneos, substitutivos ou em ciclos estimulados com resultados semelhantes (Tanos et al., 1996). As taxas de gestação por ciclo de descongelamento estão na dependência do estágio do concepto no momento do congelamento, sendo maiores nos casos de congelamento de pronúcleo (Senn et al.; 2000). Este estudo retrospectivo avalia dois protocolos de preparo endometrial para transferência de embriões criopreservados em 126 pacientes, com 158 transferências.
Material e Método
Durante o período compreendido entre maio de 1997 e maio de 2002, foram realizadas 158 criotransferências. Destas, 45 foram em ciclos espontâneos e 113 em ciclos substitutivos. A idade média das pacientes foi de 32,9 ± 4,62 e 34,6 ± 5,26, respectivamente.
Congelamento Embrionário
O congelamento embrionário foi realizado em estágio de embriões clivados de segundo e terceiro dias, pela técnica lenta, com equipamento Planer Kryo 10 Série III, utilizando propanediol como crioprotetor.
Descongelamento Embrionário
O descongelamento foi realizado no mesmo dia da transferência embrionária.
O método de descongelamento foi rápido, consistindo em quatro passos envolvendo a retirada do crioprotetor e reidratação do embrião.
Metodologia de Descongelamento
Solução no 1: 1,0 M de PROH + 0,2 M sucrose - 5 minutos
Solução no 2: 0,5 M de PROH + 0,2 M sucrose - 5 minutos
Solução no 3: 0,2 M de sucrose - 10 minutos
Solução no 4: PBS + 20% SSS - 10 minutos em estufa de CO2 Preparo endometrial
Ciclo Espontâneo
No ciclo espontâneo, a monitoração da ovulação foi realizada com ultra-som vaginal, através de transdutor de 3,5 mHZ (Alloca SSD-500), sendo a primeira no terceiro dia do ciclo e posteriormente no 10o dia. Quando o folículo dominante atingia 14 mm em seu maior diâmetro, os exames passavam a ser diários, até que o folículo atingisse 18 mm, quando eram ministradas 5.000 UI de gonadotrofina coriônica (hCG-Profasi) HP 5.000 - Serono. A transferências embrionárias foram realizadas no quinto dia da aplicação de hCG. Utilizou-se progesterona micronizada via vaginal, na dose de 600 mg diários, como suporte de fase lútea. Nos casos em que não ocorreu recrutamento folicular até o 20o dia, os ciclos subseqüentes foram convertidos para substitutivos.
Ciclo substitutivo
No ciclo substitutivo utilizou-se acetato de leuprolide, na dose de 3,75 mg via intramuscular, no primeiro ou no 20o dia do ciclo. O controle de hipofisectomia foi realizado por ultra-som, e nos casos em que se observavam endométrio menor que 5 mm e ausência de folículos ovarianos maior que 10 mm, iniciava-se o uso de valerato de estradiol (VE), nas doses de 2 mg por oito dias, 4 mg por três dias e 6 mg, continuamente. Após três dias de uso de 6 mg realizava-se nova ecografia, e quando a espessura endometrial foi maior ou igual a 8 mm associou-se a progesterona micronizada, na dose de 800 mg diários. O teste de gravidez foi realizado no 14o dia após a transferência e em caso positivo o esquema substitutivo era mantido, com aumento da dose de VE para 8 mg até a 16a semana de gestação.
Resultados
Os resultados são expressos como média ± desvio padrão. A avaliação estatística foi realizada pelo programa SPSS, utilizando-se o T-test para comparação de médias e o teste do qui-quadrado para variáveis qualitativas. Valores p < 0,05 foram considerados significativos.
Conforme a Tabela 1, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos nas seguintes variáveis: idade das pacientes, número de embriões transferidos, espessura endometrial e taxa de implantação, gestação clínica e taxa de aborto.
Tabela 1.
Discussão
Os resultados deste estudo retrospectivo indicam que a transferência de embriões descongelados pode ser realizada com sucesso em ciclos com bloqueio hipofisário por uso de análogos de GnRH ou em ciclos espontâneos. O uso dos análogos de GnRH tem algumas vantagens, como a flexibilidade do momento da transferência conforme conveniência da paciente ou do serviço, monitoração simplificada com mensuração ecográfica do endométrio e uso em pacientes com ciclos anovulatórios ou irregulares (Smitz et al., 1992; Keltz et al., 1995). O ciclo espontâneo requer uma melhor monitoração e a transferência embrionária não é flexível, além das ovulações prematuras que ocorrem em alguns destes ciclos, levando ao seu cancelamento. Vários estudos mostram a correlação entre espessura endometrial e gestação em ciclos de criotransferência. A espessura mínima varia de 5 a 8 mm (Al-Shawaf et al., 1993; Dickey et al., 1993). Em ambos os protocolos atingiu-se a espessura mínima desejada.
Resultados semelhantes foram encontrados por Sathanandan et al. (1991), em estudo prospectivo não-randomizado. Esses autores tiveram 20% de gestação clínica em 80 pacientes que fizeram preparo endometrial com ciclo substitutivo, e os mesmos 20% em 70 pacientes que tiveram transferências embrionárias em ciclos naturais. Mais recentemente, Simon et al. (1998) fizeram estudo prospectivo e randomizado onde usaram 6 mg de estradiol sem bloqueio de hipófise e obtiveram resultados semelhantes ao de grupo de pacientes submetidas ao bloqueio.
Referências
1. Al-Shawaf, T., Yang, D., Al-Magid, Y. et al. - Ultrasonic monitoring during replacement of frozen/thawed embryos in natural and hormone replacement cycles. Hum. Reprod., 8:2068-2074, 1993.
2. Dickey, R., Olar, T., Curole, D. et al. - Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovulation induction cycles: effect of clomiphene citrate alone and in combination with human menopausal gonadotropins. Fertil. Steril., 58:756-760, 1993.
3. Keltz, M. D., Jones, E.E., Duleba, A. J. et al. - Baseline cyst formation after luteal gonadotrophin-releasing hormone agonist administration is linked to poor in vitro fertilization outcome. Fertil. Steril., 64:568-572, 1995.
4. Muasher, S. J., Kruithoff, C., Simonetti, S. et al. - Controlled preparation of the endometrium with exogenous steroids for the transfer of frozen-thawed pre-embryos in patients with anovulatory or irregular cycles. Hum. Rep., 6:443-445, 1991.
5. Sathanandan, M., Macnamee, M. C., Rainsbury, P., Brinsden, P., Edwards, R. G. - Replacement of frozenthawed embryos in artificial and natural cycles: a prospective semi-randomized study. Hum. Reprod., 6(5):685-68, 1991.
6. Senn, A., Vozzi, C., Chanson, A., De Grandi, P., Germond, M. - Prospective randomized study of two cryopreservation policies avoiding embryo selection; the pronucleate stage leads to a higher cumulative delivery rate than the early cleavage stage. Fertil. Steril., 74(5):946-52, 2000.
7. Simon, A., Hurwitz, A., Zentner, B., Bdolah, Y., Lufer, N. - Transfer of frozen-thawed embryos in artificially prepared cycles with and without prior gonadotrophin-releasing hormone agonist suppression: a prospective randomized study. Hum. Reprod., 13:2712-271, 1998.
8. Smitz, J., Ron-El, R., Tarlatzis, B.C. - The use of gonadotrophin releasing hormone agonist for in vitro fertilization and other assisted procreation techniques: Experience from three centers. Hum. Reprod., 7 (Suppl. 1):49-66, 1992.
9. Navot, D., Bergh, P. A., Laufer, N. - Ovarian hyperestimulation syndrome in novel reproductive technologies: prevention and treatment. Fertil. Steril., 58:249-261, 1992.
10. Tanos, V., Friedler, S., Zajiceck, G., Neiger, M., Lewin, A., Schenker, J. K. - Trabalho - Gynecol. Obstet. Invest., 41 (4):227-231, 1996.
11. Trouson, A. - Cryopreservation. Br. Med. Bull., 46:695-708, 1990.
Os Novos Parâmetros da Filiação Determinados pela Reprodução Assistida Breve Análise dos Incisos III, IV e V do Art. 1.597 do Novo Código Civil
Santos FCF
Centro de Estudos de Direitos da Família - Curso de Direito,
Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, MG Contato: (31) 3412-3379/3418-1698/3282-3043
As descobertas da Medicina sobre o método da reprodução assistida trouxeram novos conceitos e paradigmas nas diversas áreas do conhecimento humano. No tocante ao conhecimento jurídico, e especificamente o ordenamento jurídico brasileiro atual, tal procedimento trouxe problemas pouco enfrentados pela sociedade.
Tais problemas vêm sendo discutidos, e no que tange a atitudes concretas por parte das mais variadas esferas da sociedade civil, ou ainda não se tornaram soluções efetivamente legalizadas ou vêm sendo timidamente discutidos, como é o caso dos incisos III, IV e V do Novo Código Civil, que passou a vigorar em janeiro deste ano.
A reprodução assistida só tem tratamento em esfera estritamente legal nos incisos especificados do art. 1.597 do NCC, conforme dispõe:
“Presumem-se concebidos na constância do casamento os filhos: (...)
III - havidos por fecundação artificial homóloga, mesmo que falecido o marido.
IV - havidos, a qualquer tempo, quando se tratar de embriões excedentários, decorrentes de concepção artificial homóloga.
V - havidos por inseminação artificial heteróloga, desde que tenha prévia autorização do marido.”
Os novos parâmetros da presunção de paternidade (diga-se paternidade visto que a nova legislação exclui qualquer preceito sobre a presunção de maternidade) ampliou o rol de direitos concernentes à filiação.
Entretanto, constata-se que vários questionamentos são suscitados e estão sem qualquer resposta ou amparo legal.
O legislador, ao se pronunciar no inciso III, partindo-se do entendimento de que ao tratar sobre fecundação artificial está se referindo às duas espécies conhecidas, ou seja, FIV e inseminação artificial, deixou um vasto campo para discussões quanto aos direitos sucessórios, visto estar prevendo a filiação de criança nascida mesmo depois de falecido o pai presumido, e quanto a questões sociais, pois pode-se ter um filho de pai falecido mesmo que o fato do nascimento ocorra anos depois.
Já no inciso IV o legislador traz à tona a polêmica questão dos embriões excedentários. Não obstante à questão do seu destino, com tutela somente na esfera administrativa através da Resolução no 1.358/92 do CFM, a tutela prevista no NCC, em se tratando de filiação, é acerca daqueles embriões fecundados através da FIV homóloga. O Código não prevê a tutela para aqueles embriões que foram fecundados pelo método heterólogo.
O que se levanta aqui é o problema de não terem amparo os filhos daqueles que não têm condições de procriar, natural ou artificialmente, através de seus próprios gametas, tendo que recorrer ao material genético de terceiros para tanto.
A sensação que o inciso em questão nos coloca é a de que existe uma grande contradição ao se limitar a presunção de filiação neste NCC. Assim é tendo em vista o preceito constitucional do § 6o, art. 227, da Constituição de 1988:
“Art. 227. (...)
§ 6o- Os filhos havidos ou não da relação de casamento, ou por adoção, terão os mesmo direitos e qualificações, proibidas quaisquer designações discriminatórias relativas à filiação.”
Como resolver este impasse quando nos deparamos com o caso concreto? O preceito civil, ao não tutelar estes casos, abre espaço para a ampla interpretação constitucional, baseada nos princípios da isonomia da filiação e da dignidade da pessoa humana.
Para finalizar, surge o inciso V que, ao contrário dos anteriores, trata do procedimento da IA heteróloga, mediante prévia autorização do marido, devendo-se entender esta o termo de consentimento informado que toda clínica de reprodução assistida deve celebrar com pacientes e doadores de gametas, conforme a Resolução supra de 1992.
Portanto, devemos somar esforços para esclarecer melhor o que o legislador quis enunciar com essas novidades em matéria de filiação. Esclarecer as dúvidas, ou simplesmente discutir e trazer soluções para tudo que está omisso na lei e que está presente no caso concreto é contribuir para o crescimento do ser humano e do seu amplo rol de conhecimento.
Isto é garantir segurança para aqueles que dominam a arte de fazer filhos artificialmente; é garantir o direito à constituição familiar e ao seu planejamento, o direito à descendência para aqueles que, impossibilitados pela natureza, não podem procriar por si sós; é garantir o direito à filiação, o direito a ter dignidade, princípio universal inerente a todo ser humano, àqueles que foram concebidos com a ajuda da ciência; é garantir tranqüilidade àqueles que, investidos do poder jurisdicional do Estado, possam decidir as divergências com um mínimo de amparo legal, corroborado por entendimento e aceitação social.