JBRA Assist. Reprod. 2004;08(1):26-31
REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2004.8.1.05
A Transferência de Embriões nas Técnicas de Reprodução Assistida
Embryo Transfer in Assisted Reproductive Technologies
Divisão de Reprodução Humana, Hospital Pérola Byington, São Paulo, Brasil e Unità Operativa di Medicina della Riproduzione, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (Milano), Italia
Resumo
A transferência de embriões é um passo de grande importância nos procedimentos de reprodução assistida. Os autores fazem uma revisão de alguns dos aspectos mais relevantes dessa técnica, enfatizando que devem ser tomadas todas as precauções para que sejam obtidas altas taxas de implantação e gravidez. Concluem que o controle adequado dos processos infecciosos cervicais, a remoção do muco cervical, o emprego de cateteres flexíveis e a transferência guiada por ultrasonografia podem melhorar as taxas de implantação e gravidez.
Unitermos: transferência de embriões, reprodução assistida, taxas de gravidez
Abstract
The technique of embryo transfer is a step of extreme importance in the outcome of assisted reproductive technology cycles. The authors make a review of some important aspects of this technique and emphasize that several precautions should be taken, in order to achieve high implantation and pregnancy rates. They conclude that an adequate control of cervical infections, the removal of cervical mucus, the mock transfer, the utilization of a soft catheter and ultrasound-guided embryo transfer may improve implantation and pregnancy rates.
Key words: embryo transfer, assisted reproduction, pregnancy rates
Introdução
A transferência de embriões (TE) para o útero, realizada por via transcervical, é a etapa final das técnicas de reprodução assistida (TRA). É realizada, normalmente, após 48 a 72 horas da inseminação dos oócitos, com a paciente em posição de litotomia, podendo ser utilizada a visualização ultra-sonográfica abdominal para acompanhar o procedimento.
A TE é realizada, geralmente, na mesma sala onde se faz a aspiração folicular, visando-se reduzir o tempo de permanência dos embriões fora das condições de cultura e obter condições de esterilidade e controle da toxicidade ambiental (Hill, 2001). Entretanto, trabalho realizado em nosso meio (Cavagna et al., 2001) relata os mesmos resultados quando a TE é realizada em local afastado do laboratório de gametas. Ressalte-se, porém, que a permanência prolongada dos embriões no cateter acarreta esfriamento e acidificação do meio de cultura, com impacto negativo sobre a possibilidade de implantação embrionária (Edwards et al., 1984). Mais de 80% das mulheres que se submetem a TRA chegam à transferência de pelo menos um embrião, mas somente de 5 a 40% obtêm uma gravidez. Quantificando os vários fatores que interferem nas taxas de sucesso do tratamento, calcula-se que a idade da mulher e a qualidade oocitária participem em mais de 40%.
A qualidade do laboratório de embriologia, a experiência dos médicos, a escolha dos meios de cultura e o controle adequado das condições de toxicidade ambiental participam em outros 40%, enquanto os 20% restantes são decididos no momento da TE (Naaktgeboren et al., 1998).
A técnica da TE, a escolha do cateter utilizado, a experiência do profissional, a necessidade de repouso após a transferência, a colonização bacteriana do colo e a visão ecográfica são alguns fatores em torno dos quais a discussão é bastante acirrada. Durante muitos anos, a TE se manteve às margens do debate científico, mas, atualmente, vários trabalhos importantes começam a surgir. Por exemplo, recentemente um prestigioso grupo espanhol publicou um interessante estudo randomizado com 100 pacientes, comparando a espera de 30 segundos com a retirada imediata do cateter após a TE, em termos de taxa de implantação (Martinez et al., 2001). Os autores observaram taxa de gravidez de 60,8% no grupo sem espera para a retirada do cateter, contra 69,4% no grupo com espera de 30 segundos. Eles observam que a diferença não é estatisticamente significativa, mas uma diferença de 9% pode sê-lo clinicamente, conforme observado em estudos de metanálise em protocolos de indução da ovulação (Daya e Gunby, 2000).
Neste trabalho, procuramos abordar alguns aspectos que podem ser relevantes na melhoria da técnica de TE, conforme exposto na Tabela I.
Tabela 1. Fatores Relevantes na Transferência de Embriões
Infecção Cervical
Algumas investigações avaliaram a relação entre a presença de bactérias vaginais e no colo uterino e a implantação e evolução da gravidez. Egbase et al. (1996) realizaram a cultura da ponta do cateter após a TE em 110 pacientes. Não foram encontradas diferenças entre diversas variáveis clínicas, mas houve uma superioridade estatisticamente significativa nas taxas de gravidez clínica obtidas nas pacientes com cultura negativa do cateter de transferência (p < 0,005), conforme pode ser observado na Tabela II. Baseados em seus estudos de contaminação do cateter e taxas de gravidez, Egbase et al. (1999) propõem o emprego de antibioticoterapia profilática de rotina.
Tabela II. Número de Oócitos, Fertilização, Embriões Transferidos e Gravidezes Clínicas (Egbase et al., 1996)
Fanchin et al. (1998) realizaram estudo prospectivo em 279 pacientes, com idade inferior a 39 anos, que tiveram ao menos dois embriões de boa qualidade transferidos, e que foram submetidas a antibioticoterapia profilática no momento da aspiração folicular com 1 g de amoxicilina/ácido clavulânico. Após cultura da ponta do cateter, observaram positividade de 51% (64% de E. coli). Os resultados obtidos por esse grupo confirmam os achados de Egbase, e são reportados na Tabela III.
Tabela III. Número de Pacientes, Idade, Número de Oócitos, Fertilização, Embriões Transferidos, Gravidezes Clínicas e Taxa de Implantação (Fanchin et al., 1998)
Moore et al. (2000), em estudo prospectivo em 91 pacientes, realizando cultura da vagina e do cateter de transferência após a ET, relatam que a presença de S. viridans influencia negativamente a possibilidade de sucesso do ciclo, enquanto a presença de lactobacilos é um elemento favorável. Outros microorganismos patogênicos encontrados no cateter foram enterococos, anaeróbios, micoplasma e ureaplasma, mesmo tendo sido iniciada antibioticoterapia com doxiciclina no momento da captação oocitária. Com relação às pacientes com cultura positiva para S. viridans, apenas uma entre 17 engravidou (6%), enquanto 26 entre as 74 negativas (35%) engravidaram (p = 0,04).
Salim et al. (2002), comparando 139 TE com antibioticoterapia profilática com 1 g de cefalozina e 75 TE de embriões congelados sem antibioticoterapia, não encontraram diferença significativa na colonização bacteriana do cateter entre os dois grupos (57% contra 67%).
Dentre as pacientes com cultura do cateter positiva, a taxa de gravidez encontrada foi de 16,3%, enquanto naquelas com cultura negativa ou prevalência de lactobacilos a taxa de gravidez foi de 30,7% (p = 0,002). Nos 19 casos de positividade para gram-negativos (12 por E. coli) não foram observadas gravidezes. Todos os germes gram-positivos e 90% dos gram-negativos mostraram-se sensíveis a amoxicilina e ácido clavulânico. Em conclusão, há claras evidências de que microrganismos patogênicos endocervicais estão presentes em um número relevante de mulheres no momento da TE. O papel da presença de lactobacilos e de uma concentração bacteriana mínima deve, ainda, ser definido. O diagnóstico da presença de germes endocervicais e seu tratamento já durante a estimulação ovariana, seja para eliminar um possível efeito deletério sobre a implantação, seja por profilaxia de complicações sépticas da aspiração folicular, parece ser uma boa norma nos ciclos de reprodução assistida com TE.
Aspiração do Muco Cervical e Lavagem com Meio de Cultura
A presença de muco no cateter parece reduzir significativamente a possibilidade de gravidez, mormente se associada à presença de sangue (Awonuga et al., 1998). Em estudo realizado na Austrália, a necessidade de remoção do muco cervical antes da TE obteve o sexto lugar entre os fatores considerados de importância para o sucesso da TE (Kowacs, 1999). O papel negativo da presença de muco não parece relacionado ao aumento da possibilidade de retenção dos embriões no cateter, que não piora o prognóstico de implantação se a transferência for realizada imediatamente após verificar-se a retenção (Nabi et al., 1997). Além de poder potencialmente contaminar a cavidade endometrial, o muco é capaz de arrastar os embriões para o colo no momento da retirada do cateter, ou de impedir um contato adequado com o endométrio. A presença de sangue no cateter está associada a uma significativa redução nas taxas de implantação (Goudas et al., 1998). O desencadeamento de contrações uterinas, provocado pela transferência difícil, parece ser a principal causa que influencia negativamente o processo de implantação (Fanchin et al., 1998). Entretanto, investigação recente de Pinheiro et al. (2003) revela que a administração de agentes betamiméticos, que diminuem a contratilidade uterina, não melhora as taxas de gravidez e implantação. A remoção do muco cervical diminui a possibilidade de contaminação do cateter e da cavidade uterina, e a lavagem com meio de cultura pode apresentar vantagens ao modificar o microambiente cervical. Pode-se concluir que a transferência difícil, com o estímulo da contratilidade uterina, e a presença de sangue e muco no cateter são elementos que afetam negativamente as taxas de implantação.
A Escolha do Cateter
Recentemente, muito se tem discutido sobre a escolha do tipo de cateter de transferência. Há, na literatura, estudos discordantes sobre a eficiência dos vários tipos de cateteres. Meriano et al. (2000), estudando 66 pacientes e comparando os cateteres TDT (Laboratoire CCD, França) e TomCat (Sherwood, EUA), encontraram taxas de gravidez, respectivamente, de 14,7 e 47%, diferença estatisticamente significativa em favor do cateter TomCat, que é rígido, curto e de baixo preço. Encontram-se ainda na literatura várias comparações entre os cateteres mais utilizados para a TE, com resultados discordantes (Wisanto et al., 1989; Urman et al., 2000; Karande et al., 2002). Em um estudo com 518 ciclos, Wood et al. (2000) demonstraram que TE com cateteres flexíveis produziam uma taxa de gravidez de 36%, enquanto com cateteres rígidos a taxa caía para 17%. Nosso grupo realizou investigação prospectiva estudando dois tipos de cateteres flexíveis, o cateter flexível de Cook e o cateter de Wallace, em 200 transferências de embriões. Obtivemos taxas de gravidez e implantação sem diferença estatisticamente significativa, mas o cateter de Wallace proporcionou melhor visualização ultrasonográfica durante o procedimento.
A Transferência sob Visão Ultra-sonográfica
Os primeiros relatos de transferência de embriões sob visão ultra-sonográfica devem-se a Strickler et al. (1985). A partir de então surgiram inúmeras investigações estudando a influência da visão ecográfica nos procedimentos de transferência embrionária, muitas vezes com resultados discordantes no que se refere a melhorias nas taxas de gravidez e implantação (Woolcott e Stanger, 1998; Kan et al., 1999; Lindheim et al., 1999; Coroleu et al., 2000; Tang et al., 2001; Anderson et al., 2002; Camargo Martins, 2004). No Hospital Pérola Byington, em São Paulo, e no Instituto Clínico Humanitas, em Milão, procuramos sempre realizar as transferências sob visão ultrasonográfica. Acreditamos que tal procedimento facilita a técnica, permite o posicionamento ideal do cateter e a visualização da ejeção do meio contendo os embriões na cavidade uterina, além de apresentar evidentes benefícios de ordem psicológica, reduzindo a ansiedade das pacientes por certificá-las de que os embriões foram bem posicionados na cavidade endometrial.
A Transferência de Prova
A transferência de prova pode ser útil na avaliação do estado anatomofuncional do colo uterino e na escolha do cateter de transferência. É discutível a realização da transferência de prova no dia da aspiração folicular, pois a anestesia poderia interferir nas condições cervicais. Alguns grupos a praticam antes do ciclo de tratamento (Knutzen et al., 1992), outros imediatamente antes da transferência real (Mansour e Aboulghar, 2002); há, também, grupos que não a praticam ou o fazem em casos selecionados, optando pela transferência transmiometrial nos casos difíceis (Sharif et al., 1996). Nosso grupo realiza a transferência de prova imediatamente antes da transferência real.
Repouso Após a Transferência
O repouso após a TE não parece influenciar os resultados do procedimento. Botta e Grudzinskas (1997) não encontraram diferenças na taxa de gravidez comparando tempos de repouso de 20 minutos e 24 horas após a TE. Outros estudos apontam altas taxas de gestação em pacientes que se levantam imediatamente após a TE (Sharif et al., 1998). Nosso grupo tem por norma deixar as pacientes em repouso por um período de duas horas, quando então se levantam e vão para casa normalmente.
Conclusões
A transferência de embriões é um dos momentos mais cruciais dos procedimentos de reprodução assistida, pois dela depende o êxito de um trabalho que envolve toda a equipe que participa do processo. Portanto, devem ser observados todos os cuidados para que seja realizada da maneira menos traumática e mais delicada possível, aumentando as possibilidades de implantação e, conseqüentemente, os índices de sucesso do centro de reprodução assistida. Acreditamos que o controle dos processos infecciosos que podem acometer o canal cervical, a aspiração do muco e lavagem com meio de cultura, a transferência de prova, a utilização de um cateter flexível, os cuidados para não tocar o fundo uterino com o cateter e a transferência sob visão ultra-sonográfica são procedimentos que podem otimizar a técnica de transferência de embriões, culminando com melhores taxas de implantação e gravidez.