JBRA Assist. Reprod. 2005;09(1):27-32
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2005.9.1.05
Falha de Implantação nas Técnicas de Reprodução Assistida
Implantation Failure in Assisted Reproductive Technologies
1PROFERT - Clínica de Reprodução Assistida, São Paulo, Brasil
2Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-infantil, Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro - UNISA, São Paulo, Brasil
3Unità Operativa di Medicina della Riproduzione, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI), Italia
RESUMO
O presente trabalho tem por objetivo fazer uma revisão das principais causas de falhas de implantação nas técnicas de reprodução assistida, bem como avaliar as possíveis alternativas diagnósticas e terapêuticas que podem ser utilizadas para melhorar as taxas de implantação.
Unitermos: implantação embrionária, falha de implantação, técnicas de reprodução assistida.
ABSTRACT
The present study aims to review the major causes of implantation failure in assisted reproductive technologies. Diagnostic criteria and the possibility of various treatment options in order to improve implantation rates are considered.
Key words: embryo implantation, implantation failure, assisted reproductive technology
IMPLANTAÇÃO EMBRIONÁRIA
Entende-se por implantação o fenômeno pelo qual o blastocisto adquire uma posição estável no endométrio materno, mantendo com este um sistema constante de trocas metabólicas, dependendo o sucesso desse fenômeno de uma série de eventos que estabelecem de modo coordenado um diálogo molecular entre o embrião e o endométrio (Tabibzadeh, 1998). A implantação é dividida em três fases: aposição, adesão e invasão. Na aposição, o blastocisto entra em contato com o sítio de implantação, seguindo-se a fase de adesão, na qual ocorre a aderência do blastocisto à decídua materna. Essas fases dependem de uma interação mediada por citocinas, fatores de crescimento e hormônios, que atuam dentro do período conhecido como janela de implantação. Nesse período, o endométrio apresenta a maior receptividade ao blastocisto, coincidindo com o aparecimento de organelas progesterona-dependentes chamadas de pinópodes (Nikas, 1999, 2000). A janela de implantação dura cerca de 48 horas e inicia-se aproximadamente no sétimo dia após o pico de LH (Figura 1).
Figura 1. Receptividade endometrial no ciclo menstrual.
No período da janela de implantação, ocorrem alterações na morfologia epitelial do endométrio, caracterizadas pelo aparecimento de projeções da membrana denominadas pinópodes (Parr e Parr, 1974; Psychoyos e Martel, 1990; Nikas et al., 1995). Os pinópodes são organelas progesterona-dependentes, que aparecem como protrusões celulares entre os dias 20 e 21 de um ciclo menstrual normal (Beier e Beier-Hellwig, 1998; Nikas e Aghajanova, 2002). Os mecanismos dessas estruturas ainda não estão claros, mas tais estruturas podem evitar o “varrimento” dos blastocistos pelo aparelho ciliar e promover a retirada do fluido uterino, facilitando a aderência do blastocisto às moléculas dos pinópodes (Psychoyos e Nikas, 1994; Stavreus-Evers et al., 2002). Nos ciclos estimulados, os pinópodes aparecem mais precocemente, entre os dias 19 e 20, e nos ciclos artificiais aparecem entre os dias 21 e 22. Portanto, há uma variação nos dias do ciclo nos quais são formadas essas organelas, além de uma variação individual, que pode chegar a cinco dias (Nikas e Aghajanova, 2002). Nikas (2000) demonstrou que nos ciclos estimulados para reprodução assistida, a formação dos pinópodes pode variar entre os dias 18 e 22 (dia 14 = dia da aspiração folicular), e nos ciclos artificiais com administração exógena de estrogênios e progesterona, os pinópodes aparecem entre os dias P6 e P8 (P1 = dia de início da progesterona). Lessey (2000) investigou a dinâmica da expressão dos pinópodes e concluiu que os pinópodes não persistem por mais de 48 horas em todos os ciclos. Dessa forma, a detecção do aparecimento dos pinópodes pode ser útil na determinação do melhor momento para a transferência embrionária, sendo um potencial marcador biológico da receptividade endometrial (Nikas, 2000).
IMPLANTAÇÃO E TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
A falha de implantação é o fator mais importante que limita a obtenção de uma gravidez e influencia negativamente os resultados das técnicas de reprodução assistida (TRA) (Edwards, 1995; Herrler et al., 2003). Em reprodução assistida, costuma-se definir falhas repetidas de implantação (RIF) como a ausência de gravidez em três ou mais transferências de embriões, desde que estes tenham boa qualidade definida morfologicamente (Munné, 2003). Entretanto, visando interesses clínicos, preferimos considerar como RIF a ausência de gravidez em duas transferências de embriões, desde que tenham sido transferidos, em cada ciclo, pelo menos três embriões de boa qualidade. Isso porque, feito o diagnóstico de RIF, se fazem necessárias medidas investigativas e terapêuticas que visem melhorar o prognóstico em um próximo ciclo, e a espera de três insucessos não atende aos interesses do casal infértil.
A qualidade embrionária e a receptividade endometrial, mediada por marcadores biológicos, hormonais e genéticos, são os fatores dos quais depende o fenômeno da implantação (Cavagna e Mantese, 2003). Abordaremos algumas situações que podem interferir nesses fatores: estimulação ovariana, alterações na cavidade endometrial, presença de hidrossalpinge, contratilidade endometrial, fatores imunológicos, hatching assistido, transferência de blastocistos, diagnóstico genético pré-implantacional e técnicas de transferência embrionária.
ESTIMULAÇÃO OVARIANA
Nos ciclos de TRA, o primeiro agravante no que se refere à receptividade endometrial é a estimulação ovariana: os altos níveis de estradiol que decorrem desse processo, habitualmente superiores a 3.000 pg/ml, embora não afetem a qualidade embrionária mostram-se prejudiciais à receptividade endometrial (Simon et al., 1995; Valbuena et al., 1999). Consideramos que o primeiro passo para a obtenção de sucesso na implantação reside em um esquema de estimulação ovariana que não leve a concentrações de estradiol superiores a 3.000 pg/ml e que não tenha uma fase folicular prolongada. Algumas dúvidas surgiram com o emprego dos antagonistas do GnRH para a prevenção da luteinização prematura, tendo sido postulado que tais medicamentos poderiam ter efeito deletério sobre a implantação embrionária (Devaux et al., 2004). Entretanto, até o presente momento, não há evidências comprovadas de que os antagonistas possam prejudicar a implantação. Recentemente, Kolibianakis et al. (2004) demonstraram que, com o emprego de gonadotrofinas recombinantes e antagonistas do GnRH, o prolongamento da fase folicular está associado a uma menor taxa de gravidez, embora não se note alteração na qualidade embrionária. Esses autores preconizam a administração de hCG tão logo se verifique a presença de três folículos3 de 17 mm.
AVALIAÇÃO DA CAVIDADE ENDOMETRIAL
Pólipos, miomas submucosos e processos inflamatórios que acometem a cavidade endometrial podem ser responsáveis por falhas de implantação após a transferência embrionária. A cavidade endometrial pode ser avaliada por meio de ultra-sonografia, histerossalpingografia, histerossonografia e histeroscopia. Muitos consideram a histeroscopia como padrão-ouro no diagnóstico de anormalidades na cavidade endometrial, embora seja um exame relativamente invasivo e nem sempre passível de ser realizado em ambulatório. O emprego rotineiro da histeroscopia em pacientes que serão submetidas a TRA é discutível, havendo argumentos favoráveis e contrários. Oliveira et al. (2003) encontraram alta incidência de achados anormais à histeroscopia em pacientes com RIF. Schiano et al. (1999) preconizam a realização obrigatória de histeroscopia quando esta ainda não tenha sido feita, com duas falhas de implantação em ciclos de TRA, conduta com a qual concordamos inteiramente.
HIDROSSALPINGE
A presença de hidrossalpinge, pela ação embriotóxica do fluido represado nas tubas, pode afetar negativamente o processo de implantação embrionária; existem, porém, discussões com relação à conduta a ser tomada. Há controvérsias quanto à realização rotineira da salpingectomia em mulheres com hidrossalpinge antes de um procedimento de reprodução assistida (Johnson et al., 2001). Investigações recentes sugerem que a salpingectomia prévia às TRA seria de grande benefício em mulheres com hidrossalpinge (Hammadieh et al., 2004). Acreditamos que, conforme preconizado pelo estudo multicêntrico escandinavo de Strandell e Lindhard (2000), mulheres que apresentem hidrossalpinge visível à ultra-sonografia antes da estimulação ovariana devem ser submetidas a salpingectomia, preferivelmente por via laparoscópica. Consideramos, em concordância com Hinckley e Milki (2003), que a drenagem da hidrossalpinge com agulha não traz benefícios, em virtude do rápido reacúmulo de líquido tubário que se verifica após o procedimento.
CONTRATILIDADE UTERINA
Postula-se que os altos níveis estrogênicos obtidos com a estimulação ovariana controlada possam aumentar a contratilidade uterina, o que pode se tornar prejudicial à implantação embrionária (Fanchin et al., 1998; Lesny et al., 1999). Além disso, as técnicas de transferência de embriões podem promover contrações uterinas, especialmente se houver dificuldades ou se o cateter tocar o fundo do útero. Tsirigotis et al. (2000) estudaram os efeitos da ritodrina, um agonista b2- adrenérgico, no período periimplantacional, concluindo que tal procedimento aumenta as taxas de implantação. Entretanto, mais recentemente, Pinheiro et al. (2003), em estudo randomizado e com casuística maior, compararam as taxas de gravidez e implantação com o uso de terbutalina, ritodrina e placebo no período periimplantacional, não observando diferenças significativas nos resultados entre os três grupos. Da mesma forma, outras investigações mostram que o emprego de inibidores da prostaglandina não melhora as taxas de implantação (Bernabeu et al., 2004). Assim, acreditamos não haver evidências aceitáveis para o emprego de medicamentos inibidores da contratilidade uterina no período da implantação embrionária.
FATORES IMUNOLÓGICOS
É possível que fatores imunológicos atuem no processo de implantação, e a presença de anticorpos antifosfolípides, antinucleares e antitireoidianos pode estar envolvida na gênese das falhas de implantação (Kutteh, 2002). Atualmente, os maiores estudos dizem respeito à chamada síndrome antifosfolípide, que é uma doença sistêmica caracterizada por trombose venosa e arterial, abortamentos recorrentes, morte fetal e infertilidade, havendo a presença de anticorpos antifosfolípides (Vinatier et al., 2001). Os principais anticorpos que devem ser investigados são o anticoagulante lúpico e a anticardiolipina. A presença desses anticorpos em pacientes com RIF justifica a terapia com heparina, que, além de seu efeito anticoagulante, parece estar envolvida nos processos de adesão e invasão do blastocisto no endométrio materno. O tempo de tratamento com heparina, nesses casos, não deve ser menor do que 14 dias (Fiedler e Wurfel, 2004).
O HATCHING ASSISTIDO
O hatching assistido consiste na abertura da zona pelúcida do embrião, efetuada em laboratório. Para isso, são utilizados métodos mecânicos, químicos e o laser; atualmente, este último é o método preferido pela maioria dos laboratórios de reprodução assistida (Baruffi et al., 2000). O hatching assistido facilita a saída do embrião da zona pelúcida, favorecendo sua implantação. A maioria das investigações relata que não se justifica a utilização rotineira do hatching laboratorial; entretanto, as mulheres com mau prognóstico para implantação, devido a idade, zona pelúcida espessada e falhas repetidas de implantação, apresentam melhores resultados, em termos de taxas de gravidez e implantação, após a realização do hatching (Magli et al., 1998; De Vos e Van Steirteghem, 2000; Frydman, 2004; Sallam, 2004). O hatching assistido com diodo a laser pode ser realizado por meio das técnicas de abertura completa ou de afinamento de um quarto da zona pelúcida. Nosso grupo encontrou resultados semelhantes com ambas as técnicas em pacientes com mau prognóstico para implantação (Cavagna et al., 2002). Recentemente, Petersen et al. (2004), em estudo prospectivo e randomizado, concluíram que a técnica de afinamento da zona pelúcida é um método eficiente para melhorar as taxas de gravidez em mulheres com falhas repetidas de implantação.
Em conclusão, a técnica do hatching assistido laboratorialmente mostra-se de grande importância no arsenal terapêutico de mulheres com falhas de implantação nas técnicas de reprodução assistida.
A TRANSFERÊNCIA DE BLASTOCISTOS
Com o desenvolvimento de condições de cultura que permitem o desenvolvimento in vitro de embriões até blastocistos, surgiu uma nova e importante perspectiva nas TRA. A transferência de embriões no estágio de blastocisto colocou-se como vantajosa em relação à transferência mais precoce, pela sincronização do desenvolvimento embrionário com o endométrio (Utsonomyia et al., 2002) e a identificação dos embriões com maior potencial de implantação (Gardner et al., 1998), culminando com melhores taxas de gravidez e implantação (Gardner e Lane, 1998). Muitas outras investigações surgiram enfatizando as vantagens da cultura embrionária até blastocisto, que poderia ser responsável por um aumento nas taxas de implantação (Cruz et al., 1999; Schoolcraft et al., 1999; Ladeira et al., 2002; Gardner et al., 2004). Atualmente, o melhor momento da transferência ainda permanece como motivo de controvérsias, inclusive devido à possibilidade de determinação eficiente da qualidade embrionária em estágios iniciais de desenvolvimento. De los Santos et al. (2003), utilizando o modelo de doação de oócitos, estudaram as taxas de implantação com embriões em estágio inicial de desenvolvimento e com blastocistos. Esses autores mostraram que quando há menos de três embriões de sete células no terceiro dia, a transferência de blastocistos não melhora as taxas de gravidez em evolução; entretanto, se houver três ou mais embriões de sete células no terceiro dia, a transferência de blastocistos aumenta as taxas de gravidez e implantação em relação à transferência no terceiro dia (65,6 versus 50,6% e 37,4 versus 24,7%).
Vale referir que Shapiro et al. (2001) verificaram que as taxas de implantação caem com repetidas transferências de blastocistos: 30% no primeiro ciclo, 18% no segundo e 8% no terceiro ciclo de transferência.
A cultura até blastocisto, portanto, representa uma alternativa para melhorar as taxas de implantação, embora não deva ser considerada como fundamental para o manuseio das falhas repetidas de implantação.
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
As aneuploidias representam causa importante de falha de implantação; dessa forma, a identificação de embriões cromossomicamente anormais, que seriam descartados para a transferência, poderia melhorar as taxas de sucesso nas TRA (Munné et al., 1993). A identificação de aneuploidias é feita pelo diagnóstico genético pré-implantacional (PGD), mediante a análise de um blastômero ou do corpúsculo polar. A hibridização in situ (FISH) por fluorescência permite realizar a enumeração cromossômica nos núcleos das células em interfase sem a necessidade de culturas celulares (Munné, 2003). Atualmente, podem ser utilizadas de modo simultâneo sondas para os cromossomos X, Y, 13, 14, 15, 16, 18, 21 e 22 (Bahçe et al., 2000).
O PGD normalmente é oferecido a casais com risco de transmissão de doenças genéticas para a prole. Porém, nas TRA também pode ser indicado nos casos de idade materna avançada. Gianaroli et al. (2003) realizaram o PGD em 2.231 embriões obtidos em 435 ciclos de reprodução assistida em mulheres3 36 anos de idade, observando apenas 688 embriões cromossomicamente normais (31%) e 1.543 (69%) com anomalias cromossômicas incompatíveis com a implantação. Além disso, os mesmos autores salientam que nas falhas de implantação repetidas e nos casos de abortamento recorrente o emprego do PGD pode ter indicação precisa. Recentemente, Turkaspa et al. (2004), avaliando 432 gestações advindas de fertilização in vitro nas quais foi realizado o PGD, concluíram que o PGD aumenta significantemente as taxas de sucesso das TRA. Dessa forma, deve ser oferecido aos casais não só para melhorar os resultados das TRA, mas também para permitir a transferência de apenas um ou dois embriões, evitando, assim, as gestações múltiplas.
A TÉCNICA DE TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA
A transferência de embriões (ET) para o útero, realizada por via transcervical, é a etapa final das técnicas de reprodução assistida (TRA). É realizada, normalmente, após 48 a 72 horas da inseminação dos oócitos, com a paciente em posição de litotomia, podendo ser utilizada a visualização ultra-sonográfica abdominal para acompanhar o procedimento.
A ET é realizada, geralmente, na mesma sala onde se faz a aspiração folicular, visando-se reduzir o tempo de permanência dos embriões fora das condições de cultura e obter condições de esterilidade e controle da toxicidade ambiental (Hill, 2001). Entretanto, trabalho realizado em nosso meio relata os mesmos resultados quando a ET é realizada em local afastado do laboratório de gametas (Cavagna et al., 2001). Ressalte-se, porém, que a permanência prolongada dos embriões no cateter acarreta esfriamento e acidificação do meio de cultura, com um impacto negativo sobre a possibilidade de implantação embrionária. Mais de 80% das mulheres que se submetem a TRA chegam à transferência de pelo menos um embrião, mas somente cerca de 5 a 40% obtêm uma gravidez. Calcula-se que a idade da mulher e a qualidade oocitária participem em mais de 40% no sucesso da implantação; a qualidade do laboratório de embriologia, a experiência dos médicos, a escolha dos meios de cultura e o controle adequado das condições de toxicidade ambiental participam em outros 40%, enquanto os 20% restantes são decididos no momento da ET (Naaktgeboren et al., 1998).
A técnica de ET, a escolha do cateter utilizado, a experiência do profissional, a necessidade de repouso após a transferência, a colonização bacteriana do colo, a visão ecográfica e a transferência de prova são alguns fatores em torno dos quais se pode abrir uma discussão (Cavagna et al., 2004). O conhecimento prévio do tamanho e da posição do útero, por exemplo, pode propiciar melhores resultados e reduzir as taxas de gestação ectópica. A padronização da técnica de transferência embrionária em um amplo estudo randomizado faz-se necessária para que conclusões definitivas sejam apresentadas; justificam-se esforços nesse sentido para que melhores taxas de implantação e gravidez possam ser obtidas (Levi-Setti et al., 2003).
DROGAS VASODILATADORAS
Recentemente, o grupo espanhol de Valencia apresentou relato de 16 pacientes com falhas de implantação anteriores que foram submetidas a novo ciclo de TRA, recebendo 100 mg de sildenafila duas vezes ao dia nos primeiros quatro dias de estimulação ovariana, observando uma taxa de gravidez por ciclo de 37,5% e uma taxa de gravidez por transferência de 40% (Vidal et al., 2004). Obviamente, estudos mais amplos são necessários, mas abre-se uma perspectiva interessante no manuseio das falhas repetidas de implantação.
CONCLUSÕES
Com relação a falhas de implantação em ciclos de TRA, podemos concluir:
. A estimulação ovariana deve merecer particular atenção no sentido de se evitarem altas concentrações de estradiol e fases foliculares prolongadas.
. A boa qualidade embrionária e a presença de uma boa coorte de embriões nas fases iniciais da clivagem influenciam positivamente as taxas de implantação.
. Com duas falhas de implantação, indica-se a avaliação histeroscópica da cavidade endometrial caso esta ainda não tenha sido realizada.
. A cultura até blastocistos pode aumentar as taxas de implantação.
. Medicamentos como β-adrenérgicos e inibidores de prostaglandinas não aumentam as taxas de implantação.
. Quando a hidrossalpinge for visível à ultra-sonografia antes da estimulação ovariana, deve ser realizada a salpingectomia.
. A pesquisa de anticorpos antifosfolípides e eventual terapia com heparina podem ajudar no aumento das taxas de implantação e evitar abortamentos de repetição.
. O PGD pode ser considerado importante arma para aumentar a eficiência das TRA, especialmente nas falhas de implantação repetidas.
. A transferência embrionária deve ser considerada etapa crucial nas TRA, influenciando significativamente as taxas de gravidez e implantação.
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