JBRA Assist. Reprod. 2005;09(2):20-27
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2005.9.2.05
Expectativas e Reações Emocionais dos Casais Submetidos a Técnicas de Reprodução Assistida
Expectation and Feelings of Couples Undergoing Assisted Reproduction Techniques
Fertility - Centro de Fertilização Assistida
RESUMO
Introdução: Os saberes médicos, biológicos e tecnológicos referentes à reprodução assistida demonstram-se cada vez mais eficientes. Os resultados nesta área, porém, dependem de diversos fatores, incluindo aspectos psicológicos. Este trabalho teve por objetivo avaliar a presença de aspectos envolvidos na vida do casal infértil e as expectativas frente à tentativa de gestação por reprodução assistida. Material e métodos: Estudo prospectivo desenvolvido no Fertility - Centro de Fertilização Assistida, entre julho de 2003 e outubro de 2004. Trezentos e noventa e dois casais foram incluídos, nos grupos: A - 213 casais, que realizaram tratamento e arcaram com os custos como de rotina; B - 179 casais sociais, que receberam tratamento gratuitamente através do Programa de Tratamento Gratuito oferecido pelo Fertility, em parceria com a Associação Instituto Sapientiae e a Faculdade de Medicina de Jundiaí. Após o atendimento clínico e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os casais responderam a um questionário psicoemocional, sob orientação e supervisão psicológica. Resultados: 88,3% dos casais mostram expectativa de sucesso ao tratamento superior à realidade, e dentre as pretensões dos casais, caso ocorra falha de gestação, a maioria dos casais do grupo B pretende iniciar um novo procedimento, enquanto os do grupo A tendem a não pensar nesta possibilidade. Constatamos que 77,8% dos casais compartilham a situação da infertilidade com outras pessoas e que 51% deles não responderam à questão referente ao aspecto de bem-estar do casal frente ao diagnóstico de infertilidade. Diante disso, questionamos se houve tempo de espera para procurar ajuda especializada e 77,4% do grupo A e 85,9% do grupo B responderam que sim. Como última etapa de nosso estudo, a gestação múltipla é vista com maior apreensão por casais do grupo A do que pelos do grupo B. Discussão: Apesar de as chances de sucesso e os riscos inerentes ao procedimento serem expostos ao casal de maneira clara e objetiva, a maioria mostra expectativa de sucesso frente ao tratamento superior à realidade, gerando alto nível de frustração diante do fracasso; o compartilhamento da questão da infertilidade com outras pessoas mostra que possivelmente está ocorrendo um redimensionamento do conceito desta enfermidade, passando a ser encarada como uma outra doença qualquer. O diagnóstico de infertilidade normalmente causa um impacto negativo no bem-estar emocional do casal, podendo levar à negação, mostrando a dificuldade dos casais em lidar com estes sentimentos. A negação, no entanto, pode ser um mecanismo saudável após um diagnóstico indesejável, mas se persistir por um longo tempo poderá impedir o paciente de tomar uma atitude responsável. A espera para procurar ajuda especializada, evidente nos casais estudados, ocorre provavelmente por acreditarem que a gestação ocorreria naturalmente, e a menor apreensão em relação à gestação múltipla, relatada por casais sociais, possivelmente ocorre por considerarem esta a única chance de conceber uma família. Conclusão: De acordo com os resultados observados, faz-se necessário apreciar o saber do profissional da saúde mental na equipe multidisciplinar de serviços de reprodução humana assistida.
Unitermos: reprodução assistida, expectativa, aspectos emocionais.
ABSTRACT
Introduction: The medical, biological and technological knowledgement in assisted reproduction have been showing each more efficient. The results in that area depend on many factors, including psychological aspects. The aim of this study was evaluate the presence of aspects involved in couple life and the expectance in front of pregnancy trying, by assisted reproduction technology. Material and methods: Prospective study, careered on Fertility - Assisted Fertilization Center, between 2003 July and 2004 October. Three hundred and ninety two couples were included, in two groups: A, 213 couples that underwent treatment and paid the costs as routine; B, 179 social couples, who underwent treatment by Free Treatment Program offered by Fertility, “Associação Instituto Sapientiae” and Medicine University of Jundiai. After clinic attendance, the couple signed the Consent Term and answered a questionnaire, under psychological supervision. Results: 88,3% of couple showed success expectance of treatment higher than the real, among the intention of them if a pregnancy failure happen, the most of couples on group B intend begin a new treatment while in group A, they do not think in this possibility. We could see that 77,8% of couples share the infertility with other people and that 51% of couples did not answer the question about welfare against the infertility diagnosis. In front of that we ask couples if there were waiting time to ask for specialized treatment, and we noted that 77,4% of group A and 85,9% of group B answered yes. In the last part of our study, multiple pregnancy have been seeing more apprehensive by group A than group B. Discussion: Although the success chance and risks of procedures had been clearly exposed to couples clearly, the most of them showed success expectance of treatment higher than the real, which cause higher level of frustration if unsuccessfully outcome; the sharing of infertility with others have been showing that probably are happen a bias of this idea and infertility as seeing as another disease. The infertility diagnosis usually brings a negative impact on emotional welfare of couple, could carry on negation, it show us the difficulty of them in manage this feeling. However, the negation, can be a healthy mechanism after an unlike diagnosis, but if it persist by a long time, it can block the patient in take a responsible attitude. The wait to ask for specific help, clearly showed in this study, happen probably because they believe that pregnancy would get naturally, and the less apprehensive feelings about multiple pregnancy on social couples, occurs probably because they consider this as the unique chance to have a family. Conclusion: In accord with results, it is necessary appreciate the professional of mental health knowledgement on multi-professional team on assisted reproduction services.
Key words: assisted reproduction, expectancy, psychological aspects.
INTRODUÇÃO
As técnicas de reprodução humana assistida são indicadas aos casais após o diagnóstico prévio de infertilidade, sendo que a decisão de serem submetidos a tais procedimentos não deve obedecer somente os critérios técnicos, mas levar em consideração a opinião do casal. Para tanto, é necessário que o casal conheça detalhadamente os programas propostos, seus riscos e benefícios (Auge, Busso, 2002).
Apesar de os saberes médicos, biológicos e tecnológicos referentes à reprodução assistida (RA) demonstrarem-se cada vez mais eficientes, os resultados nesta área dependem de diversos fatores, incluindo aspectos psicoemocionais. Antes de iniciar o tratamento, as chances de sucesso e os riscos inerentes aos procedimentos são expostos ao casal de maneira clara e objetiva, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, documento ético e legal fundamental em reprodução assistida.
No entanto, a experiência nos mostra que, apesar dos casais serem informados que as taxas de sucesso do tratamento em reprodução assistida variam de 20 a 40% (Registro latino-americano, 2002) e não garantem a gestação, a maioria dos casais não encara desta forma.
Este estudo teve por objetivo avaliar a presença dos diversos aspectos envolvidos na vida do casal diante da infertilidade, as expectativas frente à tentativa de gestação por RA e as possíveis reações emocionais diante do insucesso. Além disso, comparamos os resultados entre casais sociais e casais pagantes que se submeteram ao tratamento de reprodução assistida em nosso serviço.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo prospectivo foi desenvolvido no Centro de Fertilização Assistida - Fertility, no período de julho de 2003 a outubro de 2004. Trezentos e noventa e dois casais foram incluídos no trabalho. Todos os casais participantes foram diagnosticados para infertilidade conjugal e tinham indicação para realização de técnicas de reprodução assistida. Após o atendimento clínico e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os casais responderam a um questionário psicoemocional, sob orientação e supervisão psicológica, que incluía questões relacionadas a: expectativa de gestação, impacto frente ao insucesso, compartilhamento da situação de infertilidade, influência da infertilidade na vida do casal, tempo de espera para buscar ajuda especializada e possibilidade de gestação múltipla.
Os casais foram subdivididos em dois grupos: GRUPO A - 213 casais que realizaram tratamento e arcaram com os custos como de rotina; GRUPO B - 179 casais sociais, ou seja, receberam tratamento através do Programa de Atendimento Gratuito oferecido pelo Fertility em parceria com a Associação Instituto Sapientiae e a Faculdade de Medicina de Jundiaí.
Entre os casais participantes, 216 (55%) já haviam sido submetidos a tratamento de reprodução assistida anteriormente e 175 (45%) estavam participando pela primeira vez deste procedimento.
As respostas obtidas nos questionários foram avaliadas e realizou-se análise descritiva dos dados. Os grupos A e B foram comparados estatisticamente através do teste qui-quadrado, e valores de P inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
RESULTADOS
Expectativa de sucesso
Antes de iniciarem os procedimentos de reprodução assistida, os casais são informados da probabilidade de resultado positivo no procedimento. Em nosso serviço, a taxa de sucesso varia de 20 a 40%, o que está de acordo com a literatura científica (Registro latino-americano, 2002), visto que as técnicas de reprodução humana assistida, quaisquer que sejam, não garantem 100% de chance de gravidez. Vale lembrar que, além disso, mais da metade destes casais (216 - 55%) já havia sido submetida a tratamento anterior sem sucesso.
A primeira questão colocada aos casais referiuse à expectativa de sucesso no tratamento, e observamos que dentre os 392 casais avaliados, apenas 14 (3,5%) deixaram de respondê-la.
Mesmo diante destas informações, observamos nas respostas obtidas que a grande maioria apresenta expectativa de sucesso superior à realidade (88,3% dos casais esperam mais de 50% de sucesso), e apenas 8,2% têm a expectativa real de um procedimento de reprodução assistida (Tabela I).
Tabela I. Expectativa de sucesso diante do tratamento de reprodução assistida
Ao compararmos os grupos, observamos que oito (3,8%) casais do grupo A e seis (3,3%) do grupo B não responderam a esta questão. Percebemos também, que os casais sociais apresentam um perfil de expectativa de sucesso diferente dos casais pagantes, e no grupo A mais casais (10,2%) apresentam expectativa de sucesso real (35 - 25%) que no grupo B (10,2% versus 6,3%, respectivamente; (2: p = 0,067) (Tabela I).
O QUE O CASAL PRETENDE FAZER SE OCORRER FALHA NA TENTATIVA ATUAL?
Quando os casais foram questionados sobre o que pretendiam fazer se houvesse falha na tentativa atual de gestação, sete (1,8%) não responderam a esta questão. Entre os que responderam, a grande maioria não pensa nesta possibilidade (44,7%) ou pretende realizar um novo procedimento (44,2%). Quando analisamos os grupos A e B, notamos que o perfil de resposta entre eles é diferente, indicando que casais pagantes têm tendência maior a não pensar na possibilidade de falha (58,1%) do que casais sociais (28,6%) ([2: P < 0,001] (Tabela II).
Tabela II. Intenção dos casais, caso ocorra falha nesta tentativa de tratamento
A QUESTÃO DA INFERTILIDADE É COMPARTILHADA?
Em função de várias questões que permeiam a infertilidade, nem sempre esta condição é compartilhada com outras pessoas. No entanto, constatamos, neste estudo, que 305 (77,8%) dos 392 casais participantes compartilham a situação de infertilidade com alguém; e que apenas 80 (20,4%) não dividem esta informação. Sete casais (1,8%) não responderam à questão, quatro pertencentes ao grupo A e três ao grupo B. Notamos que um maior número de casais sociais (grupo B) compartilha sua situação do que casais pagantes (grupo A) (83,5% versus 5,6%; [2: P = 0,056] (Tabela III).
Tabela III. Atitude dos casais dos grupos A e B, em compartilhar a situação de infertilidade
Argüimos, então, os 158 casais do grupo A e 176 do grupo B que admitiram compartilhar a situação de infertilidade com outras pessoas, com respeito a quem a situação é exposta. Neste caso, os casais podiam responder a mais de uma alternativa e, portanto, obtivemos 370 respostas do grupo A e 345 do grupo B. Notamos novamente perfis diferentes entre os grupos, relatados na Tabela IV.
Tabela IV. Perfil dos casais que compartilham a situação de infertilidade, na escolha de “com quem a infertilidade é compartilhada
A INFERTILIDADE AFETOU A VIDA DO CASAL OU DE CADA PARCEIRO?
Sabe-se que o diagnóstico da infertilidade causa diversas reações emocionais, em diferentes aspectos da vida do casal. Os dados levantados a partir das respostas do questionário nos permitem identificar que entre os casais participantes da pesquisa, 200/392 (51,0%) não responderam a esta questão, sendo 129/213 (60,6%) pertencentes ao grupo A (casais pagantes) e 71/179 (39,7%) ao grupo B (casais sociais) (2: P < 0,001). Nesta questão, os casais poderiam novamente responder a mais de uma alternativa e, assim, obtivemos 119 respostas do grupo A (84 casais) e 172 do grupo B (108 casais). Entre os aspectos da vida mais afetados pela situação de infertilidade, verificamos que o convívio social é a resposta mais escolhida por casais sociais (grupo B), enquanto o aspecto financeiro é mais apontado por casais pagantes (grupo A) (2: P < 0,001) (Tabela V).
Tabela V. Perfil de respostas dos casais dos grupos A e B em relação à influência da infertilidade em sua vida
Ainda como parte desta questão, havia a opção de o casal colocar algum outro aspecto que poderia ter sido afetado, que não estava listado em nosso questionário, e foi relatado que a vida emocional também era afetada.
OCORREU TEMPO DE ESPERA PARA BUSCAR AJUDA ESPECIALIZADA?
Dentre todos os fatores que levavam ao estresse nos casais, o tempo de infertilidade também foi detectado como causa dessa condição. Sendo assim, questionamos se houve espera do casal para buscar ajuda especializada, a partir do momento em que se detectou a infertilidade, e por quê.
A questão referente aos fatores que levaram à espera para procurar ajuda especializada foi incluída no questionário em um segundo momento do estudo. Dessa forma, no grupo B 68 casais não tiveram oportunidade de respondê-la e, além disso, 11 casais não responderam por motivos desconhecidos, totalizando 79 casais sem resposta a esta questão.
Entre os fatores listados, notamos que, apesar de perfis diferentes (Tabela VI; [2: P < 0,001]), em ambos os grupos a maioria dos casais relata acreditar que a gestação ocorreria naturalmente (A: 47,9% e B: 38,0%).
Tabela VI. O que levou ao tempo de espera dos casais para procurar ajuda especializada ao detectarem a infertilidade
COMO É ENCARADA A POSSIBILIDADE DE GESTAÇÃO MÚLTIPLA?
Na última fase de nosso questionário, argüimos como era encarada a possibilidade de gestação múltipla, já que sua ocorrência é maior em casais submetidos à reprodução assistida do que naqueles que se reproduzem naturalmente. Doze casais não responderam a esta questão, sete do grupo A e cinco do grupo B. Entre as respostas obtidas verificamos que casais sociais encaram esta possibilidade mais tranqüilamente do que casais pagantes (79,9% versus 66,5%; (2: P < 0,001) (Tabela VII).
Tabela VII. Como é encarada a possibilidade de gestação múltipla
DISCUSSÃO
Os procedimentos diagnósticos, as alternativas terapêuticas e as taxas de possibilidade de resultado positivo, ou seja, a realidade nem sempre condiz com o propósito de obter a gestação de imediato, pois não depende única e exclusivamente da equipe médica. No entanto, o otimismo com que o casal infértil inicia o tratamento, muitas vezes irreal, gera alto nível de dor e frustração diante do fracasso. Sendo assim, iniciado o programa de RA, é importante que o paciente esteja ciente das chances de fracasso e êxito, minimizando as condições emocionais desfavoráveis.
Parece-nos que os casais sociais apresentam maior expectativa de sucesso, provavelmente em decorrência de sua realidade sócio-econômica, visto que por vezes esta tentativa é sentida como única. Os casais que procuram assistência médica especializada, ao se confrontarem com o fracasso na primeira tentativa de RA, apresentam reações adversas. Apesar de cada casal reagir de maneira singular a esta experiência, alguns mantêm o propósito de gerar o filho biológico e lutam para torná-lo realidade; outros permanecem imobilizados diante da dor. De um modo geral, a estrutura básica de personalidade do paciente determinará a futura conduta.
Em nosso estudo, pacientes pagantes (grupo A) tendem a não pensar na possibilidade de fracasso no tratamento (57,3%), o que pode estar associado ao medo. Negá-lo é “um processo pelo qual o indivíduo, embora formulado em seus desejos, pensamentos ou sentimentos, até aí recalcado, continua a defender-se dele negando que lhe pertença” (Laplanche, Pontalis, 1983). Podemos observar também que iniciar novo procedimento foi a resposta mais freqüente no grupo de casais sociais (grupo B) (63,8%). Possivelmente, este perfil está relacionado ao desejo de decisão do próprio futuro, visto que estes casais receberam uma chance de tentativa de gestação e parecem deformar a apreensão do real. A renúncia, ou seja, “parar com tudo”, observada em 3,4% dos casais estudados, é apontada na literatura por alguns autores como uma inexplicada visão pessimista da sua chance de conseguir gerar um ser (Domar, 2004). Ainda, há casais que “preferem proteger seus sonhos frágeis..., evitando o tratamento e continuar tentando sozinhos” (Penzias, 2004). As variáveis que influem na decisão do casal de parar com o tratamento ou ter uma vida sem filhos são inúmeras, cabendo a eles tal resolução. Vivemos, porém, “em uma sociedade que premia o esforço e a tenacidade e condena o desistir, já que é visto como um fracasso” (Chillik, 2000).
Em relação ao compartilhamento da questão da infertilidade, ainda que a literatura faça referência aos sentimentos de culpa e vergonha desencadeados pela infertilidade, visto que “...desde muitos séculos, a fertilidade é tida como uma benção divina, ao passo que a infertilidade é tida como um castigo” (Maldonado, 1997), possivelmente está ocorrendo um redimensionamento do conceito desta enfermidade, passado a ser encarada como uma doença qualquer, já que a maioria dos casais divide esta situação com outras pessoas. Apesar deste redimensionamento, há consenso, e na literatura encontramos vários autores que fazem referência à vida do casal sendo afetada pela esterilidade, causando prejuízos em diferentes instâncias (Urdanpiletta, Fernandez, 1999).
Além disso, notamos que entre os casais sociais há um maior compartilhamento da situação com representantes religiosos e outros casais inférteis, do que no grupo de casais pagantes. No entanto, como apenas 28 casais de nossa amostra compartilham esta situação com representantes religiosos, podemos deduzir que os dogmas de diferentes religiões podem interferir negativamente na busca dos tratamentos de RA. O diagnóstico de infertilidade geralmente causa impacto negativo no bem-estar emocional do casal, levando a efeitos na relação e em cada um dos elementos da díade, podendo interferir no conteúdo sócio-econômico-cultural ao qual pertencem. Alguns estudos apontam que a infertilidade afeta principalmente o psíquico na relação do casal, nas relações familiares e sociais e em alguns casos em nível profissional (Urdanpiletta, Fernandez, 1999).
Na medida que o casal recebe o diagnóstico de infertilidade como evento traumático, a busca pelo tratamento de RA surge como um movimento adaptativo, no sentido de encontrar uma possível resolução para o problema, ocorrendo então a negação de todos os desconfortos anteriormente existentes. A dificuldade em lidar com os sentimentos mobilizados pode levar o paciente a recorrer dos mecanismos de defesa, e a negação é um destes mecanismos.
Concordamos com vários estudos publicados que descrevem a infertilidade como uma enfermidade gerenciadora de sentimentos negativos, e que sua presença implica o comprometimento de diferentes segmentos da vida do casal ou de cada elemento da díade. Neste sentido, Auge & Busso (1999) nos dizem: “O casal infértil apresenta uma história de visitas anteriores a outros especialistas, inúmeros exames feitos, demonstrando experiências negativas e estressantes”.
Sendo assim, cabe à equipe multiprofissional esclarecer os pacientes sobre as possibilidades de alcançar o resultado esperado, oferecendo uma estrutura que possa acolhê-los diante de um resultado negativo. O profissional que acompanha os casais inférteis sabe que está lidando com problemas que superam a condição puramente física. Freqüentemente, e até pela baixa resposta de resultados, depara-se com angústia e frustração, perda de controle emocional, isolamento social e familiar. Reconhecemos que a negação pode ser saudável após um diagnóstico se “a pessoa está confusa devido ao choque e não se encontra pronta para lidar com ele” (Le Shan, 1992).
Porém, se este mecanismo persistir durante um longo período, o paciente ficará impedido de assumir uma atitude responsável. Faz-se necessário lembrar que, apesar de contarmos com os avanços da Medicina reprodutiva e das inovações tecnológicas, o tempo é fator fundamental na vida reprodutiva da mulher (Campagne, 2002; Avelar et al., 1999).
De acordo com as estatísticas, as causas da esterilidade conjugal dividem-se de maneira exatamente proporcional, porém podemos observar que, dos eventos que culminam na infertilidade do casal, o mais citado refere-se ao declínio da capacidade ovariana (I Consenso Brasileiro em Indução da Ovulação em Reprodução Assistida, 2000).
Em relação ao tempo de espera para buscar ajuda especializada, novamente observamos que os perfis dos casais dos grupos A e B são diferentes. No entanto os dados apresentados na tabela permitem-nos afirmar que grande parte dos casais (47,9% versus 38%, respectivamente) prefere tentar a gestação sozinhos, pois a reprodução humana assistida seria o último recurso de conquistar o filho biológico. Protelar a buscar deste processo significa ainda ter uma chance. Por outro lado, observamos que a segunda alternativa mais assinalada foi o fato de não terem recebido um diagnóstico adequado, cabendo, portanto, aos profissionais que atendem os pacientes, principalmente as mulheres em idade reprodutiva, alertá-los para os riscos de postergar a gravidez e qual o processo preventivo em relação à sua fertilidade.
Ao procurarem as clínicas de RA, observamos que casais inférteis apresentam preocupante atitude positiva para a ocorrência de gestação múltipla; esta preferência parece oscilar de acordo com fatores demográficos, financeiros, clínicos e variáveis psicológicas. Constatamos que pacientes com maiores recursos financeiros apresentam-se mais apreensivos em relação à gemelaridade; provavelmente porque há a possibilidade de uma nova tentativa de gestação, caso esta seja negativa ou única.
No entanto, casais com menos recursos financeiros apresentam maior expectativa de gestação múltipla, possivelmente porque diante da possibilidade de uma única tentativa para os casais sociais, provavelmente considerar a gestação múltipla represente a chance de conceber uma família maior e eliminar o estigma da infertilidade.
CONCLUSÃO
Diante dos resultados obtidos neste estudo, concluímos que, mesmo depois de terem sido exaustivamente informados sobre as reais chances de sucesso das técnicas de RA, a maior parte dos casais ainda acredita na chance de 100% de gestação.
Constatamos, também, que a tentativa frustrada anterior não exime o casal da certeza do sucesso em um próximo procedimento, tendo em vista o forte desejo de ter um filho.
A negação da realidade por vezes está associada à defesa da condição da infertilidade, pois pacientes com este diagnóstico podem apresentar comprometimento emocional associado. Este comprometimento, refletido no comportamento e nas inter-relações sociais, afetivas e profissionais, pode causar prejuízos em várias instâncias da vida do sujeito, cabendo, portanto, ao profissional de saúde que atende o casal infértil, identificar as questões referidas anteriormente e conduzir adequadamente cada caso.
Neste sentido, faz-se necessário apreciar o valor do profissional de saúde mental na equipe interdisciplinar de serviços de RA, já que a condição de infertilidade traz consigo uma gama de aspectos emocionais que podem, inclusive, influenciar no resultado final do tratamento.
8. Le Shan L. O câncer como ponto de mutação. São Paulo: Editora Summus, 1992.
9. Maldonado M.T. Psicologia da Gravidez. São Paulo: Editora Saraiva, 1997
10. Penzias A.S. When and Why does the drean die. Or does it. Fert. Stert., 81: 274-275, 2004.