JBRA Assist. Reprod. 2005;09(2):31-34
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2005.9.2.07
Síndrome de Regressão Caudal em ICSI: Relato de Caso e Revisão da Literatura
Caudal Regression Syndrome in ICSI: Case Report and Literature Review
1Centro de Medicina da Reprodução (CEMERJ)
2Departamento de Biologia Celular e Genética, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
3Laboratório de Malformações Congênitas, Departamento de Genética, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
4Departamento de Anatomia Patológica, Instituto Fernandes Figueira, FIOCRUZ
RESUMO
Um aumento no risco de ocorrência de másformações congênitas em associação à utilização de técnicas de reprodução assistida tem sido sugerido. Neste trabalho relatamos um caso de diagnóstico pré-natal de síndrome de regressão caudal. A gestação foi obtida a partir da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóide. O casal foi indicado para reprodução assistida devido à idade materna avançada e a gravidez foi alcançada no primeiro ciclo. Avaliação após três semanas revelou prenhez tópica única. Ultra-sonografias realizadas nas semanas 19 e 21 de gestação revelaram ausência dos segmentos sacral e lombar, indicando síndrome de regressão caudal. Na necropsia foram observadas ausência das vértebras torácicas e lombossacrais, bexiga hipoplásica e hidroureteronefrose bilateral.
Unitermossíndrome de regressão caudal, malformação congênita, ICSI, infertilidade
ABSTRACT
It has been suggested that there is an increased risk of congenital malformations in association with assisted reproduction techniques. We herein report a case of in utero diagnosis of caudal regression syndrome after intracytoplasmic sperm injection. The couple was referred for assisted reproduction due to advanced maternal age and pregnancy was achieved in the first cycle. Evaluation after 3 weeks showed single topic pregnancy. Ultra-sound scans performed at 19 and 21 weeks of gestation showed absence of sacral and lombar segments, suggesting caudal regression syndrome. Necropsy revealed absence of thoraxic and lumbosacral vertebrae, hypoplastic bladder and bilateral hydroureternephrosis.
Keywords: caudal regression syndrome, birth defect, ICSI, infertility
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de técnicas de reprodução assistida (TRA) permitiu a casais inférteis alcançar a gravidez desejada. Nos casos de infertilidade masculina severa, a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) é uma estratégia eficiente, resultando em taxas de gestação comparáveis às obtidas com a utilização de outras metodologias. A associação entre TRA e aumento no risco de ocorrência de más-formações congênitas ainda é controversa, entretanto sugere-se que há um risco aumentado para certas más-formações, como defeitos de fechamento de tubo neural, anomalias cardiovasculares e defeitos urogenitais (Wennerholm et al., 2000; Hansen et al., 2002; Chen et al., 2004). Diversos parâmetros diferem os indivíduos normais dos pacientes tratados por TRA, incluindo a própria infertilidade, a idade materna e a exposição a teratógenos (Van Steirteghem et al., 2002), e o aumento no risco pode ser conseqüência de outros fatores, como prenhezes múltiplas ou fatores relacionados à infertilidade masculina (Bonduelle et al., 2002).
A síndrome de regressão caudal (SRC) é uma máformação rara que resulta da perturbação no desenvolvimento normal do mesoderma caudal. O fenótipo clínico varia desde agenesia coccigeana assintomática a agenesia espinhal severa, associada a más-formações urinárias e/ou digestórias. O mecanismo responsável pela síndrome ainda não é conhecido. O papel de fatores genéticos, teratógenos e anomalias vasculares no seu desencadeamento já foi sugerido e a doença tem sido associada a diabetes materno, com risco aumentado em até 200 vezes (Subtil et al., 1998). Recentemente, o relato de um caso de prenhez gemelar dizigótica em uma mulher diabética com apenas um dos fetos apresentando SRC (Assmakopoulos et al., 2004) sugere que a interação dos fatores que influenciam o desencadeamento da doença, assim como a contribuição de fatores genéticos e epigenéticos são bastante complexas. O diagnóstico ultra-sonográfico da SRC é possível entre a 11ª e 23ª semanas de gestação (revisto em González-Quintero et al., 2002), entretanto, na maioria dos casos, o diagnóstico é confirmado por volta da 20ª semana. Neste trabalho apresentamos um caso de SRC diagnosticado entre a 19ª e a 21ª semana de gestação em um casal que realizou ICSI.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente com 40 anos de idade, sem histórico prévio de diabetes, e marido de 38 anos, indicados para TRA devido à idade materna avançada. O tratamento foi executado através de ICSI, de acordo com protocolo padrão. A avaliação dos ovócitos fertilizados em D2 revelou clivagem normal e os pré-embriões foram transferidos dois dias após a aspiração folicular. O exame ultrasonográfico realizado após o resultado hormonal positivo revelou prenhez tópica única.
No ultra-som realizado na 19a semana de gestação, observou-se a ocorrência de útero gravídico fibromatoso apresentando feto único, em situação longitudinal, com apresentação cefálica, e movimentos restritos à cabeça, ao tórax e aos membros superiores. As extremidades inferiores mostravam-se fixas e fletidas, permanecendo imóveis sob estimulação ativa. Ainda: ausência de segmentos vertebrais sacral e lombar e presença de formação cística de cerca de 25 mm de diâmetro localizada na região posterior da pelve fetal. Os rins não foram evidenciados, entretanto, imagens anecóicas esféricas com 8-10 mm de diâmetro estavam presentes, sugerindo hidronefrose. Outro exame ultra-sonográfico realizado após duas semanas confirmou os achados e revelou aumento na formação cística pélvica, que já apresentava 36 mm de diâmetro. O diagnóstico sugerido foi de síndrome de regressão caudal e a gestação foi interrompida na 26ª semana. Ao nascimento, identificou-se feto do sexo feminino, com 22 cm de comprimento e peso de 860 g. As extremidades inferiores apresentavam-se flexionadas e fixas (frog-like position) (Figura 1). A necropsia revelou agenesia vertebral torácica e lombossacral, bexiga hipoplásica, hidroureteronefrose bilateral e hipoplasia pulmonar.
Figura 1. Vista frontal do feto, revelando a posição flexionada das extremidades inferiores (frog-like position)
DISCUSSÃO
O desenvolvimento de técnicas de reprodução assistida tem permitido que casais inférteis alcancem a gravidez. A fertilização in vitro (FIV) e, mais recentemente, a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) têm se mostrado efetivas como estratégias de tratamento, particularmente nos casos em que infertilidade masculina severa está associada. Há uma discussão recente sobre a influência da utilização de TRA na ocorrência de más-formações congênitas, entretanto os resultados observados na literatura ainda são controversos. Enquanto alguns autores não identificam associação entre a utilização de TRA e a incidência de defeitos congênitos (Loft et al., 1999; Manning et al., 2000; Ericson e Kallen, 2001; Bonduelle et al., 2002; Zadori et al., 2003), outros sugerem um aumento no risco relativo, sendo as principais anomalias associadas os defeitos cardiovasculares e urogenitais, além de doenças associadas a “imprinting genômico” (Wennerholm et al., 2000; Hansen et al., 2002; Cox et al., 2002; Orstavik et al., 2003). Em um recente estudo envolvendo centros de reprodução assistida na Europa, foi evidenciado aumento significativo na ocorrência de más-formações congênitas após a utilização de TRA, entretanto os valores apresentam significância estatística apenas nos casos concebidos por ICSI (Bondouelle et al., 2005). O risco de ocorrência de más-formações congênitas associadas à utilização de ICSI pode ser dividido em dois grupos: os riscos inerentes à técnica, que incluem a introdução de substâncias exógenas e contaminantes no óvulo e o rompimento das fibras do fuso durante a introdução do espermatozóide, e os riscos independentes da metodologia, que podem ser representados pela possibilidade de fecundação com um espermatozóide geneticamente anômalo e a potencial incorporação de material mitocondrial do espermatozóide (Patrizio, 1995). Um tipo de má-formação congênita usualmente associada à utilização de ICSI é a hipospádia, tendo sido relatado um risco aumentado de três vezes em uma amostra de indivíduos concebidos por ICSI na Suécia (RR = 3,0, 95% IC 1,09-6,50, n = 1139) (Wennerholm et al., 2000). Recentemente, Kallen et al. (no prelo), em um estudo retrospectivo contabilizando a avaliação de mais de 16.000 nascimentos concebidos através de TRA, observaram risco significativo de duas vezes na ocorrência de hipospádia. Entretanto, estes dados devem ser avaliados com cautela, pois a subfertilidade masculina ou a ingestão de progesterona durante a fase lútea podem influenciar na ocorrência da anomalia. Recentemente, entretanto, uma metanálise utilizando dados de diversos trabalhos publicados e contabilizando mais de 5.300 crianças concebidas através de ICSI não encontrou associação significativa (Lie et al., no prelo).
Já foi sugerido aumento na ocorrência de defeitos de fechamento do tubo neural (DTN) em associação a FIV (Chen et al., 2004), não havendo associação positiva com a utilização de ICSI (Wennerholm et al., 2000). Entretanto, Zech et al. (2000) descreveram a ocorrência de DTN após injeção intracitoplasmática de espermátides.
A síndrome de regressão caudal é uma rara máformação severa, na qual o fenótipo clínico varia de atresia anal ou agenesia coccígea assintomática até casos de agenesia vertebral severa. Os mecanismos associados à doença ainda não foram esclarecidos, entretanto sugere-se que sua etiologia seja multifatorial, com um componente genético e um componente ambiental. O diagnóstico pré-natal da SRC pode ser realizado através de ultra-sonografia transvaginal a partir do final do primeiro trimestre de gestação, e o prognóstico irá variar de acordo com o grau de severidade da doença. Desta forma, os riscos devem ser informados ao casal e, apesar de não haver um consenso na literatura acerca da associação entre a utilização de TRA e a ocorrência de más-formações congênitas, a técnica de ICSI continua sendo considerada uma alternativa viável e aplicável nos casos de infertilidade masculina ou quando a utilização de outra metodologia não propiciou sucesso na obtenção de gravidez.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Dr. Heron Werner pela leitura crítica do manuscrito.