JBRA Assist. Reprod. 2005;09(4):27-32
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2005.9.4.06
CRIAR - Clínica de Reprodução Humana
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RESUMO
Os autores relataram um caso de torção ovariana unilateral em paciente com seis semanas de gestação trigemelar, após fertilização in vitro (FIV) utilizando-se a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) e a hiperestimulação ovariana.
UnitermosTorção ovariana, FIV, ICSI, gestação trigemelar.
INTRODUÇÃO
A torção anexial é uma emergência ginecológica incomum, com uma incidência em cerca de 2%-3% (Vancaille, 1987). Casos de torção anexial tem sido reportado em associação com a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO). A SHO é considerada um fator predisponente para a promoção da torção ovariana e ela pode envolver a trompa, ovário e estruturas auxiliares, separadamente ou juntas (Hibbard, 1985).
Os sintomas e sinais associados com torção anexial são similares nas mulheres grávidas e não grávidas. A torção anexial pode apresentar-se como aguda ou leve dor crônica, a qual pode ser intermitente ou constante. A laparoscopia precoce não somente auxilia no diagnóstico, mas também permite simplesmente desfazer a torção do anexo quando for apropriado. Os riscos da torção prolongada incluem atrofia, necrose, perda da função ovariana e os riscos de desfazer a torção intra-operatória é de liberação de êmbolos que podem levar a trombose venosa e conseqüentemente a perda da gestação.
No caso reportado, nós descrevemos a torção total da trompa esquerda e a torção parcial do ovário esquerdo de uma paciente de 35 anos com 06 semanas de gestação trigemelar que havia realizado hiperestimulação ovariana e ICSI. A torção anexial foi resolvida com a anexectomia esquerda via laparoscópica com manutenção da gravidez trigemelar.
RELATO DO CASO
Paciente de 35 anos, marido de 35 anos, casados há 12 anos. Teve 2 gestações, sendo que a primeira evoluiu para aborto e curetagem uterina e a outra para cesárea há 9 anos após indução com citrato de clomifene e bromoergocriptina. Os fatores envolvidos na infertilidade secundária são os ovários policísticos e a hiperprolactinemia. Fez cerca de 06 ciclos induzidos com clomifene e uma indução da ovulação com gonadotrofina injetável sem acompanhamento ultrassonográfico ou hormonal, em outro serviço, e teve a SHO grave, com derrame pleural e necessidade de internação hospitalar.
Fizeram a primeira tentativa de FIV com a utilização da ICSI nesta Clínica em Janeiro de 2002. O casal assinou o termo de consentimento informado. A indução da ovulação foi feita com FSH recombinante (Gonal-F®; Serono, São Paulo, Brasil) com a dose de 225 UI por 6 dias, 150 UI por 1 dia e 75 UI por 3 dias, após o bloqueio hipofisário com acetato de leuprolide (Reliser®; Serono, São Paulo, Brasil) 0,5 mg/24 horas, sub-cutâneo, a partir do 21º dia do ciclo anterior, até o momento da administração do hCG 10.000 UI (Profasi®; Serono, São Paulo, Brasil) no 11o dia do estímulo, quando se detectou pelo menos dois folículos com diâmetro médio de 18 mm, ao ultra-som transvaginal (USG). A aspiração dos folículos foi realizada 35 horas após a administração do hCG guiada por ultrasom. A ICSI foi realizada em oócitos metáfase II, cerca de 3 horas pós a captação. Os espermatozóides foram obtidos através da masturbação. A transferência de 04 embriões (A8, A7, A5 e B5) foi realizada com 72 horas utilizando-se o catéter de Edwards-Wallace® (H.G. Wallace Ltd, ColcHester, UK). O suporte da fase lútea foi feita com progesterona micronizada (Utrogestan®, Enila, São Paulo, Brasil) na dose de 600 mg/24h, a partir da captação ovular até a 10a. semana de gestação, a dosagem do beta-hCG foi realizada 12 dias após a transferência dos embriões e o valor obtido foi de 153,94 mUI/ml, o primeiro ultrassom foi realizado com 5 semanas de gestação e mostrou a presença de 3 sacos gestacionais bem posicionados e regulares contendo uma vesícula vitelínica normal e um pólo embrionário em cada saco gestacional, os ovários estavam aumentados de tamanho (repletos de corpos lúteos) e havia também pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal, até essa data não havia nenhuma queixa da paciente quanto a dor abdominal ou sangramento vaginal. Agendou o retorno para a continuação do acompanhamento ultrassonográfico, mas nos procurou uma semana depois com dor abdominal intermitente principalmente em fossa ilíaca esquerda e na palpação abdominal presença de massa em fossa ilíaca esquerda, feita a internação e ultrassom com Doppler que mostrou os três sacos gestacionais com um embrião vivo em cada, com CCN médio de 0,3 cm (normal para a idade gestacional) e aumento do volume ovariano bilateral (OD = 93,7 cm3 e OE = 487,7 cm3) mais pronunciado à esquerda e com imagens lúteas sub-capsulares de 2,0cm de diâmetros. Vascularização íntegra com preservação do fluxo sanguíneo de seu pedículo, houve aumento discreto na quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal em relação ao exame anterior. A dor melhorava com o repouso e com a posição, mas pela manhã a dor retornou mais forte seguida de vômitos, temperatura de 37o.C , pressão arterial de 130 x 80 mmhg e o hemograma mostrou (Hb= 12,0/ Ht= 36%, Leucócitos= 21.200/ml, Segmentados= 85% e 60% dos neutrófilos apresentando granulações tóxicas finas), diante desse quadro de leucocitose e piora da sintomatologia decidimos então intervir e durante a laparoscopia foi observada a torção da trompa esquerda, já em sofrimento vascular e início de alteração vascular do pedículo ovariano esquerdo por uma torção parcial do mesmo, devido ao aumento do volume ovariano, do risco de nova torção, a liberação de algum êmbolo ou qualquer uma dessas complicações que pudessem afetar a continuidade da gestação optamos pela anexectomia esquerda. A paciente evolui muito bem após a cirurgia e a gravidez trigemelar evoluiu até 35 semanas e após cesariana nasceram 2 meninos e 1 menina, sem intercorrências, inclusive sem necessidade de UTI pediátrica.
DISCUSSÃO
Com o aumento do uso das gonadotrofinas no tratamento da infertilidade , o aumento ovariano pela hiperestimulação é comum. Kemmann et al. (1990) revisou 1303 mulheres que tiveram um total de 6.919 ciclos induzidos por gonadotrofinas. Quatro mulheres desenvolveram torção anexial, todas essas estavam grávidas, representando uma incidência de 1 em 162 gravidezes e 1 em 1730 ciclos induzidos por gonadotrofina .
Os sinais e sintomas das gestantes com torção anexial não são diferentes quando comparadas com os de mulheres não gestantes. A maioria das pacientes apresentam dor abdominal (hipogástrica ou em uma ou em ambas fossas ilíacas), juntamente com uma massa palpável, náuseas e vômitos são comuns, acompanhado de uma febrícula e uma leucocitose. Então, os sintomas e sinais são muito mais sugestivos de uma pielonefrite.
O diagnóstico clínico de torção é especialmente difícil em casos de SHO por causa da distensão abdominal e a formação de cistos, o crescimento ovariano é muito comum nesses casos e uma mobilidade muito grande dos ovários durante a aspiração dos oócitos deverá nos deixar alertas para uma possível torção ovariana (Pinto, 2001). O ultrassom não somente ajuda na observação e evolução da massa pélvica, mas também na evolução do nível de sangue livre na cavidade abdominal. Além de delinear a massa palpável, o ultrassom com Doppler pode mostrar uma diminuição do fluxo de sangue para o ovário (Fleischer, 1991). Tipicamente, o retorno venoso é comprometido primeiro resultante do aumento do tamanho ovariano. A pressão venosa é comprometida mais cedo que a pressão arterial nos casos de torção incompleta, levando ao edema ,distensão e a ruptura dos cistos a hemorragia intraperitoneal, mas os sinais e sintomas sugestivos de peritonite nem sempre estão presentes nesses casos.
A distorção do pedículo nos casos de torção anexial pode ter como complicação a liberação de um êmbolo e trombose venosa. No entanto, com o diagnóstico precoce e o uso da laparoscopia, os casos de embolização após distorção são raros.
Este caso reportado descreve a evolução de uma torção total da trompa esquerda e parcial do ovário esquerdo e por isso o diagnóstico foi demorado e feito durante a laparoscopia , realizada por piora da queixa de dor abdominal, já que a ultrassom com doppler mostrava fluxo sanguíneo ovariano normal. Foi realizada a anexectomia esquerda devido a necrose tubária, início da isquemia ovariana e grande volume ovariano, no intuito de preservar a gravidez e se evitar recorrência .
Hibbard L. T.- Adnexal torsion. Am. J. Obstet. Gynecol., 152:456-461, 1985.