JBRA Assist. Reprod. 2005;09(s1):16-18
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2005.9.s1.03
Centro de Reprodução Humana e Endoscopia Pélvica da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira
RESUMO
INTRODUÇÃO
Estudos prévios têm sugerido que anormalidades uterinas detectáveis estão presentes em aproximadamente 45% dos pacientes que foram submetidos ao programa de fertilização “in vitro “. A finalidade deste estudo é avaliar o papel da histeroscopia antes do uso de técnicas de reprodução assistida e seu valor na detecção de anormalidade uterinas não diagnósticadas ou com avaliação errada.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo incluiu o total de 230 pacientes atendidas no Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira. O exame foi realizado em base ambulatorial durante a primeira fase do ciclo menstrual, usando-se como anestesia local o bloqueio paracervical bilateral. A distensão da cavidade uterina foi executada com CO2. A histerometria também foi executada, assim como a escolha do cateter ideal para o momento da futura transferência embrionária.
RESULTADOS
A cavidade uterina não apresentou alterações em 152 pacientes (66%), mas algum tipo de patologia foi visualizado em 78 pacientes (34%). Alterações vasculares sugestivas de endometrites foram detectadas em 44 pacientes (19,1 %), pólipos endometriais em 17 (7,4%), sinéquias ou adesões em 10 (4, 4%), anomalias müllerianas em 4 (1,8%) e miomas submucosos em 3 (1,3%).
CONCLUSÃO
A histeroscopia diagnóstica é exame que deveria ser rotineiramente realizado antes do uso das técnicas de reprodução assistida, facilitando a identificação de doenças que poderiam interferir com o processo de implantação embrionária, permitindo a precisa avaliação da curvatura do canal cervical e da cavidade uterina, marcas fundamentais para a transferência embrionária ideal.
Unitermos: histeroscopia, fertilização “in vitro”.
ABSTRACT
INTRODUCTION
Previous reports have suggested that hysteroscopically detectable uterine abnormalities are present in approximately 45% of patients undergoing “in vitro fertilization”. This study is an attempt to evaluate if hysteroscopy evaluation before the use of assisted reproduction techniques is of value in detecting undiagnosed or misinterpreted uterine abnormalities.
MATERIAL E METHODS
Diagnostic hysteroscopy was carried out on 230 patients before the use of assisted reproduction techniques (IVF ICSI and oocyte donation). The examination was performed on an ambulatory basis during the first phase of the menstrual cycle using local anesthesia with bilateral paracervical block. Distension of uterine cavity was performed with CO2. Hysterometry was evaluated, as well as the type of ideal catheter to be used at the time of embryo transfer.
RESULTS
The uterine cavity did not present any changes in 152 patients (66%) but some type of pathology was visualized in 78 patients (34%). Vascular changes suggestive of endometritis were detected in 44 patients (19.1%), endoimetrial polyps in 17 (7.4%), synechiae or adhesions in 10 (4.4%), mullerian anomalies in 4 (1.8%), and submucosal myomas in 3 (1.3%).
CONCLUSION
Diagnostic hysteroscopy is an exam that should be routinely performed before the use of assisted reproduction techniques, facilitating the identification of diseases that may eventually interfere with the process of embryo implantation and also permitting an accurate evaluation of the cervical canal and uterine cavity, fundamental marks for an ideal embryo transfer
Key words: hysteroscopy, “in vitro”fertilization.
INTRODUÇÃO
O processo de implantação embrionária é estágio do procedimento de fertilização “in vitro” que possui elevado nível de falha, cujas razões ainda continuam desconhecidas. Anormalidades no canal cervical e na cavidade uterina podem alterar o sucesso dos programas de fertilização “In vitro” e transferência de embriões, entretanto há controvérsias sobre esses aspectos.
A visão direta da cavidade uterina obtida pela histeroscopia oferece avanço sobre outros métodos diagnósticos (histerossalpingografia, ultra-sonografia etc). Geralmente, os principais achados de anormalidades histeroscópicas correspondem às aderências intrauterinas, defeitos de fusão dos duetos de Müller, pólipos endometriais, miomas submucosos e endometrites.
Vários estudos relatam lesões detectadas por histeroscopia em aproximadamente 45% dos pacientes que foram submetidos ao programa de fertilização “In vitro” (Frydman et al., 1987; Seinera et al., 1988).
MATERIAL E MÉTODOS
Submeteram-se ao diagnóstico histeroscópico de rotina 230 pacientes antes de serem admitidas aos programas de reprodução assistida invasiva do Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira. A histeroscopia foi realizada em ambulatório, com bloqueio paracervical por xilocaína a 1%, na fase proliferativa do ciclo menstrual, através do uso de histeroscópio rígido de 4 mm, com diâmetro externo de 5 mm, que permitiu visão oblíqua de 30° com o eixo ótico. O CO2 foi usado como meio de distensão. O canal endocervical, a cavidade uterina, os orifícios tubários e o endométrio foram metodicamente examinados. Rotineiramente, a histerometria e as diversas inclinações do canal cervical foram relatadas, nessa ocasião também foi escolhido o cateter ideal para a transferência embrionária.
RESULTADOS
A cavidade uterina não apresentou alterações em 152 pacientes (66%), mas algum tipo de patologia foi identificado em 78 pacientes (34%). As mudanças vasculares sugestivas de endometrites foram detectadas em 44 pacientes (19,1 %), pólipos endometriais em 17 (7,4%), adesões ou sinéquias em 10 (4,4%), anomalias mullerianas em 4 (1,8%), e miomas submucosos em 3 (1,3%).
DISCUSSÃO
A utilidade da histeroscopia na avaliação da mulher infértil tem sido motivo de inúmeras discussões (Taylor & Hamou, 1983).
Por outro lado, as baixas taxas de implantação embrionária nos ciclos de fertilização “in vitro” estabelecem a necessidade de estudos sobre fatores uterinos, ou técnicos, durante atos de transferência embrionária que possam afetar os resultados. Fatores técnicos podem ser causa de falha na implantação, como a colocação incorreta do cateter de transferência, a injeção rápida ou excessiva de fluido no momento da expulsão dos embriões (Leeton et al., 1982). Entretanto, anormalidades intra-uterinas participariam de forma significativa nos insucessos dos ciclos de fertilização “in vitro” e transferência de embriões (Valle, 1989).
Prospectivamente, ainda não foi avaliado o impacto da patologia cervical ou intra-uterina no sucesso dos programas de fertilização “in vitro”. Em geral, acreditase que anomalias da cavidade uterina, como pólipos endometriais, adesões, malformações ou fibromas uterinos estão presentes em 45% dos pacientes submetidos ao processo de fertilização “in vitro”. La Sala et al. (1985) referem que 35% destes pacientes apresentam achados normais após histerografia.
Nosso estudo mostrou que 34% dos pacientes apresentavam algum tipo de patologia uterina. Alterações vasculares sugestivas de endometriose foram detectadas em 44 pacientes (19,1%), pólipos endometriais em 17 (7,4%), adesões ou sinéquias em 10 (4,4%), anomalias mullerianas em 4 (1,8%) e miomas submucosos em 3 (1,3%).
Aspecto que deveria ser sempre analisado é o tratamento prévio de infertilidade que poderia, pelos diversos processos de estimulação ovariana, produzir efeitos negativos no endométrio e, conseqüentemente, no processo de implantação embrionária. Especialmente, os problemas tradicionalmente ligados com a ação estrogênica intensa, como a hiperplasia endometrial, pólipos endometriais e miomas submucosos. Além disso, fatores traumáticos, durante o processo de colocação dos embriões, causariam injúrias ao endométrio, produzindo reações inflamatórias, endometrites e possíveis adesões que dificultariam o futuro processo de implantação (Dicker et al., 1992).
Por outro lado, o tratamento da patologia uterina antes do processo de fertilização “in vitro” resultou em taxa de gestação de 8,9% no grupo de pacientes com idade até ≥ 40 anos, e, no grupo abaixo de 40 anos, obteve-se índice de 19,9% de gestações, subtendendo-se que todas essas pacientes falharam de uma a três vezes no programa de fertilização “in vitro” (Dicker et al., 1990).
Shamma et al. (1992) referem significativa diferença entre as taxas de gestação clínica entre pacientes com histeroscopia normal e com achados histeroscópicos alterados (37,5% versus 8,3%; p = 0,04).
Concluindo, o diagnóstico histeroscópico é exame que deveria ser incluído antes do uso das técnicas de reprodução assistida, facilitando a identificação de doenças que poderiam eventualmente interferir com o processo de implantação embrionária, permitindo acurada avaliação do canal cervical e da cavidade uterina, marcas fundamentais para a transferência embrionária ideal.
Taylor P.G., Hamou J.E. - Hysteroscopy. J. Reprod. Med., 28: 359-364, 1983.
Valle R.F. - Therapeutic hysteroscopy in infertility. Int. J. of Fert., 29: 143-148, 1989.