JBRA Assist. Reprod. 2005;09(s1):24-26
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2005.9.s1.05
Extração de espermatozóide testicular (TESE) em síndrome de "somente células de sertoli"
Testicular sperm extraction on sertoli cell only
‘ I.R.H. - Instituto de Reprodução Humana de BH/MG Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde da PUC/MG
RESUMO
A técnica de extração de espermatozóides do testículo (TESE) é reinvestigada em 42 pacientes com nova visão para pacientes que têm síndrome de “somente células de Sertoli possibilitando novas chances de coleta de gametas.
Unitermos: TESE, síndrome de “somente células de Sertoli.
ABSTRACT
Testicular sperm extraction (TESE) has been reinvestigated in 42 cases with a view to offering patients who had Sertoli Cell Only further chances of collection of gametes.
Key Words: TESE, Sertoli cell only, Testis/anatomy, sperm banking.
INTRODUÇÃO
Casos de azoospermia, estão presentes na ordem de 1% a 2%n da população masculina, sendo observada em torno de 15% a 20% em homens inférteis. Sua etiologia é variada, estando o caráter não obstrutivo presente em boa parte dos casos. O estabelecimento desta condição é determinada pela ausência de espermatozóides no ejaculado e integridade da via espermática. Fatores congênitos e adquiridos representam importante parcela neste contexto (Mourthé-Filho et al., 1999). Com o advento da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), ocorreu uma mudança considerável na definição do quadro de infertilidade masculina. A viabilidade de espermatozóides imóveis, a utilização de espermátides alongadas e redondas, redefiniram a necessidade de maior investigação do ambiente testicular. Por outro lado, a utilização do hormônio folículo estimulante (FSH) como indicador ou não da espermatogênese tem sido hoje questionada. (RonEl et al., 1997).
A técnica de extração de espermatozóides do testículo (TESE) e ICSI foi introduzida em nosso meio no ano de 1993 em paciente com azoospermia obstrutiva (Schoysman et al., 1993).
Mais tarde, acreditou-se todavia, em melhor indicação para pacientes com azoospermia não-obstrutiva (Devroey et al., 1995). Em 60% dos casos relatados, indivíduos submetidos a técnica de TESE com diagnóstico de azoospermia não obstrutiva apresentavam espermatozóides ou mesmo espermátides (Silber et al., 1997).
A síndrome de “somente células de Sertoli” é um achado não usual, com incidência de destaque entre as azoospermias não obstrutivas. O seu diagnóstico é determinado através de biópsia testicular e estudo anatomopatológico circunstanciado (Schulze, 1984). Sua descrição é restrita para casos onde biópsias de testículo apresentam células de Sertoli somente. Os túbulos são preenchidos por estreitas células de Sertoli de aparência, muitas vezes, uniforme. Seu núcleo é mais alongado que o usual, mas são quase normalmente lobulados. São visualizadas condensações de cromatina e nucléolo de tamanho alterado. Como existe ausência de células germinativas, o citoplasma apical das células adjacentes mostra intensa interdigitações (Castillo et al., 1947).
O objetivo do trabalho é demonstrar a necessidade de se investigar através da técnica de TESE, a presença de espermatozóides em indivíduos submetidos a biópsia testicular com diagnóstico de síndrome de “somente células de Sertol” e FSH elevado.
MATERIAL E MÉTODO
Quarenta e dois pacientes com idade de 30-52 anos apresentando história pregressa da síndrome de “somente células de Sertoli” e nível de (FSH) acima dos níveis normais foram submetidos a técnica de TESE no período de 1998 a 2000. A propedêutica masculina mostrou testículos levemente reduzidos na maioria dos casos. A análise seminal realizada de acordo com os critérios da OMS, indicou azoospermia no ejaculado. Assim, os indivíduos realizaram biópsia testicular (Mulhall et al., 1997) para avaliação anatomopatológica e estudo do fragmento no laboratório de criobiologia/ espermatologia do I.R.H. - Instituto de Reprodução Humana de Belo Horizonte. Para tal, a cirurgia a céu aberto foi realizada em instância ambulatorial, com bloqueio anestésico local, utilizando xilocaína 1% sem vasoconstrictor. Uma vez realizada a incisão, de 1 a 2 cm em plano transversal na pele até a túnica vaginal, valorizou-se as características morfológicas dos envoltórios testiculares evitando traumas e manipulações indesejadas. A retirada do fragmento foi realizada de forma cautelosa no intuito de minimizar os efeitos adversos que podem ocorrer, como hematomas e inflamação tecidual (Schlegel et al., 1996). Seis fragmentos (três de cada testículo) foram obtidos. Um fragmento de cada lado foi fixado em solução de Bouin e corado em hematoxilina e eosina (Sigma, Br) para estudo anatomopatológico. Usualmente são analisados 20 túbulos seminíferos em cada secção. Todas as etapas da espermatogênese, quando presentes, são contadas desde espermatogônias tronco até espermatozóides (Taitson, 2000). Os quatro fragmentos restantes foram incubados em meio de cultura (HTF, Irvine Scientific,USA) visando rastreamento de células da linhagem espermatogênica. Assim, os fragmentos foram submetidos a processo de estiramento tubular em estereomicroscópio ao aumento de 40x (D.F Vasconcelos, BR) tomando-se o cuidado de manter o fragmento sempre irrigado com meio de cultura. A análise microscópica foi realizada ao aumento de 400x (Nikon Microscope, Japan). Na ausência de espermatozóides e/ou espermátides progrediu-se mais interiormente a retirada do tecido em direção ao mediastino testicular. Finalizando o procedimento, a albugínea e os demais envoltórios do testículo foram suturados com categute 4-0 simples agulhado.
RESULTADOS
Os resultados são mostrados na Tabela I. Em 06 pacientes (14,2%) dos 42 foram observados espermatozóides e/ou espermátides. O relato anatomopatológico indicou padrão histológico semelhante na maioria dos fragmentos estudados: túbulos seminíferos com diâmetro variado e heterogeneidade do parênquima, revestidos somente por células de Sertoli. O interstício e as células de Leydig não apresentavam alterações.
Tabela I. Parâmetros encontrados em TESE positiva em paciente com síndrome de “somente células de Sertoli”.
DISCUSSÃO
A busca de técnicas para obtenção de células da linhagem espermatogênica com o intuito de fertilizar óvulos não é recente (Takihara,1998). Assim sendo, paciente com relatos de ausência de espermatozóides no ejaculado podem, às vezes, apresentar espermatogênese em pequenas áreas do testículo, o que possibilita a utilização destas células na injeção intracitoplasmática de espermatozóides (Craft et al., 1993).
O diagnóstico de azoospermia não-obstrutiva envolve exame físico, onde se enfatiza o conteúdo palpável da bolsa testicular e volume do testículo, pelo menos dois espermogramas com intervalo de 15 dias, e dosagens hormonais como o nível de FSH. Após a constatação da azoospermia no ejaculado, deve-se esclarecer ao paciente a necessidade de realização de técnicas invasivas na bolsa testicular, como a aspiração percutânea de espermatozóides no testículo (TESA) e/ou mesmo TESE (Harrington et al., 1996).
Em 1995, Tournaye e colaboradores, dividiram a azoospermia em dois subgrupos, absoluta e virtual. A azoospermia absoluta é definida pela ausência de espermatozóides em todo o ejaculado estudado, incluindo o pellet após centrifugação. No caso da azoospermia virtual o ejaculado, ocasionalmente, apresenta poucos espermatozóides. Neste caso, os espermatozóides, muitas vezes, não são encontrados quando efetivamente requisitados, ou seja, no dia da fertilização assistida.
Observou-se correlação negativa entre TESE e FSH elevado. O nível FSH acima do normal não indica ausência de espermatozóides e/ou espermátides no testículo. A correlação entre morfologia da célula de Sertoli e FSH elevado é difícil e incerta (De Kretser et al., 1981). Durante a avaliação anatomopatológica do fragmento, são notadas diferenças entre as amostras dos testículos direito e esquerdo em todos os pacientes. Desta forma, acreditamos que um único fragmento isolado para estudo, ou mesmo para diagnóstico, não representa a distribuição exata da morfologia de todo o testículo já que o parênquima testicular não é uniforme (Clermont, 1972; Helber & Clermont, 1964).
A ausência de espermatogênese em alguns pacientes desta natureza, suporta o diagnostico de Síndrome de “somente células de Sertoli”. O típico critério de prognóstico ruim da produção espermática, baseado no nível de FSH elevado e volume testicular reduzido tem sido questionado. De outra forma, um único fragmento de testículo é inadequado para detectar a ausência de espermatozóides em relatos de azoospermia não-obstrutiva (Nistal et al., 1990).
Um paciente com síndrome de “somente células de Sertoli”, pode algumas vezes como descrito neste trabalho, apresentar espermatogênese em uma pequena área focal, mesmo com o FSH elevado. A aparente ausência de espermatogênese na maioria desta áreas focais pode ser por um defeito parcial ou incompleto da fisiologia testicular (Silber et al., 1997). Estas áreas focais de produção espermática estão claramente presentes em alguns homens com azoospermia não-obstrutiva, propiciando indicações de TESE e (ICSI) injeção intracitoplasmática de espermatozóides (Schlegel et al., 1997). A intervenção bilateral é válida, porque nem sempre o padrão histológico de um lado reflete o padrão do outro lado (Ostad et al., 1998.) A habilidade de se encontrar espermatozóides está dependente ao nível de produção espermática do paciente submetido a TESE e a rotina do especialista que promove rastreamento em busca das células da linhagem espermatogênica (Novero et al., 1997).
Os autores concluem que a técnica de TESE visando o recrutamento de gametas, deve se pautar pela exaustão na avaliação do fragmento obtido, pois, mesmo com a definição do quadro acima, é possível encontrar células da linhagem espermatogênica. Por outro lado, em muitos destes casos, deve-se discutir com o casal a possibilidade de utilização do banco de sêmen como salvo conduto ao ICSI indicado.
REFERÊNCIAS
Schulze C.. - Sertoli cells and Leydig cells in man. Adv. Anat. Embryol. Cell. Biol. 88: 1-104, 1984.