JBRA Assist. Reprod. 2005;09(s1):27-30
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2005.9.s1.06
Comparação entre Ciclos de Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI) em Pacientes com Fator Ovulatório Normal e com Síndrome dos Ovários Policísticos
Comparison of ICSI Cycles in Normo-ovulatory Patients and in Polycystic Ovarian Syndrome Patients
Divisão de Reprodução Humana, Hospital Pérola Byington e PROFERT - Programa de Reprodução Assistida, São Paulo
RESUMO
OBJETIVO
Comparar os resultados obtidos em pacientes com função ovulatória normal e com SOP submetidas a ciclos de ICSI.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados, respectivamente, 33 e 25 ciclos de estimulação ovariana controlada para ICSI em pacientes com função ovulatória normal e com SOP, avaliando-se recuperação oocitária, maturidade dos oócitos e taxas de fertilização, gravidez e abortamento. As diferenças foram avaliadas pelo teste exato de Fischer, e o limite de significância atribuído foi p < 0,05.
RESULTADOS
No grupo A, três ciclos foram cancelados (9,09%) e no grupo B houve o cancelamento de cinco ciclos (20%) (p = 0,21). A média de folículos aspirados foi de 16,5 no grupo B e 10,2 no grupo A; entretanto, a taxa de recuperação oocitária foi maior no grupo A (71,8%, contra 55,9%, p < 0,001). Não houve diferença significativa entre os dois grupos no que se refere a maturidade dos oócitos (grupo A: 85,9%; grupo B: 83,7%), taxa de fertilização (grupo A: 88,8%; grupo B: 86,47%) e taxas de gravidez e implantação (grupo A: 27,2 e 14,8%; grupo B: 20,0 e 11,8%). No grupo A, verificou-se um abortamento em nove gestações clínicas (11,1%), e no grupo B houve dois abortamentos em cinco gestações clínicas (40,0%) (p = 0,27).
CONCLUSÕES
Os ciclos de estimulação ovariana para ICSI, em termos de taxas de gravidez e implantação, não parecem ser mais eficientes em mulheres normo-ovulatórias, mas a maior taxa de abortamento em pacientes com SOP pode refletir anomalias oocitárias não relacionadas a aspectos puramente morfológicos.
Unitermos: Síndrome dos ovários policísticos, ICSI, indução da ovulação
ABSTRACT
OBJECTIVE
The aim of this study was to compare the treatment outcome in patients with and without polycystic ovary syndrome undergoing ICSI cycles.
PATIENTS AND METHODS
We studied retrospectively 33 controlled ovarian stimulation cycles for ICSI in 19 normo-ovulatory women and 25 cycles in 13 women with PCOS. The main outcome measures evaluated were: cancellation of the cycles, number of aspirated follicles and percentage of oocyte recovery, oocyte maturity, fertilization rate, pregnancy and implantation rates, and clinical abortion rate. Fischer’s test was used for differences between normo-ovulatory and PCOS patients and the limit of significance was set at p < 0.05.
RESULTS
PCOS patients showed a higher cancellation rate of controlled ovarian stimulation cycles (20.0% versus 9.0%, p = 0.21). The mean number of follicles was higher in patients with PCOS (16.5 versus 10.2), but these patients showed a lower oocyte recovery percentage (55.9% versus 71.8%, p < 0.001) when compared to normo-ovulatory patients undergoing ICSI. Oocyte maturity (group A: 85.9%; group B: 83.7%), fertilization rate (group A: 88.8%; group B: 86.4%), pregnancy and implantation rates (group A: 27.2% and 14.8%; group B: 20.0% and 11.8%) did not differ significantly in the two groups. In group A there was one miscarriage in 9 clinical pregnancies (11.1%) and in group B there were 2 miscarriages in 5 clinical pregnancies (40.0%) (p = 0.27).
CONCLUSIONS
The findings of this study suggest that pregnancy and implantation rates are not different in normo-ovulatory women and PCOS patients undergoing ICSI, but the higher clinical abortion rate gives evidence that deleterious factors not connected to oocyte morphology may be present in PCOS patients.
Key words: Polycystic ovary syndrome, ICSI, ovulation induction
INTRODUÇÃO
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a endocrinopatia mais comum entre as mulheres, caracterizada clinicamente por anovulação crônica e hiperandrogenismo; essa anomalia afeta de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva (Knochenhauer et al., 1998). Atualmente, sabe-se que a morfologia policística dos ovários pode estar presente em mulheres que possuem ciclos menstruais regulares e não apresentam sinais de hiperandrogenismo (Michelmore et al., 1999). De acordo com Adams et al. (1986), a morfologia dos ovários policísticos, observada à ultra-sonografia, é caracterizada por 10 ou mais folículos £ 10 mm na periferia dos ovários, com estroma aumentado e hiperecogênico. Essa morfologia, quando associada a alterações menstruais, como a oligomenorréia, e/ou sinais e sintomas clínicos de hiperandrogenismo, define a SOP (Grigorescu, 1998; Belosi et al., 2004).
O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados de ciclos de estimulação ovariana controlada para ICSI em pacientes com função ovulatória normal e com SOP.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram estudadas, retrospectivamente, 32 pacientes submetidas a ciclos de fertilização assistida com ICSI, por fator masculino, na Clínica Profert - Programa de Reprodução Assistida, em São Paulo. As pacientes foram divididas em dois grupos: 19 delas, que apresentavam fator ovulatório normal, caracterizado por ciclos eumenorréicos e dosagens basais de FSH dentro dos limites da normalidade, foram alocadas no grupo A; 13 pacientes com diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos constituíram o grupo B. As características necessárias para inclusão no grupo B foram a textura policística dos ovários observada por ultra-sonografia transvaginal, associada a irregularidade no ciclo menstrual, como espaniomenorréia ou amenorréia. Foram avaliados 33 e 25 ciclos de fertilização assistida, nos grupos A e B, respectivamente. A idade das pacientes do grupo A variou de 28 a 39 anos (média: 34,8), e do grupo B de 27 a 37 anos (média: 32,3). Em todos os casos, a estimulação ovariana controlada foi realizada com o esquema longo, utilizando-se um análogo agonista do GnRH, o acetato de leuprolida, na fase lútea do ciclo precedente e iniciando-se a estimulação, após o bloqueio, com 300 UI de FSH recombinante (Gonal-F®, Serono, Brasil), reduzindo-se a dosagem do agonista pela metade. A partir do quinto dia de estímulo, substituiu-se o FSH recombinante por hMG (Menogon®, Ferring, Brasil) e a dosagem foi ajustada de acordo com a resposta observada à ultra-sonografia. Administraramse 10.000 UI de hCG (Profasi®, Serono, Brasil), com a visualização ecográfica de folículos com diâmetro 3 18mm, sendo a coleta oocitária programada para 35-36 horas depois. A suplementação da fase lútea foi realizada através da administração diária, por via intravaginal, de 600 mg de progesterona micronizada (Utrogestan®, Enila, Brasil).
Os dois grupos foram comparados através dos seguintes parâmetros:
Taxa de cancelamento dos ciclos;Os dados obtidos foram avaliados estatisticamente através dos testes exato de Fischer e do qui quadrado, e o limite de significância atribuído foi p < 0,05.
Número de folículos puncionados;
Taxa de recuperação oocitária;
Maturidade oocitária (oócitos em metáfase II);
Taxa de fertilização;
Taxas de gravidez e implantação;
Taxa de abortamento.
RESULTADOS
No grupo A três ciclos foram cancelados (9,09%), e no grupo B houve o cancelamento de cinco ciclos (20%) (p = 0,21). A média de folículos aspirados foi maior no grupo B (16,5 por ciclo) do que no A (10,2 por ciclo), mas a taxa de recuperação oocitária foi maior no grupo A (71,8 contra 55,9%), o que constitui diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Não houve diferença significativa entre os dois grupos no que se refere a maturidade dos oócitos (grupo A: 85,9%; grupo B: 83,7%), taxa de fertilização (grupo A: 88,8%; grupo B: 86,47%) e taxas de gravidez e implantação (grupo A: 27,2 e 14,8%; grupo B: 20,0 e 11,8%). No grupo A verificou-se um abortamento em nove gestações clínicas (11,1%), e no grupo B houve dois abortamentos em cinco gestações clínicas (40,0%) (p = 0,27).
Os resultados obtidos encontram-se sintetizados na Tabela I.
Tabela I. Comparação entre os Grupos A e B
DISCUSSÃO
O processo de estimulação ovariana controlada em mulheres com SOP pode apresentar dificuldades, havendo uma maior taxa de cancelamento de ciclos devida à iminência ou ocorrência de síndrome do hiperestímulo ovariano (Dale et al., 1991; MacDougall et al., 1993; Buyalos & Lee, 1996). Alguns estudos mostram que o número de folículos desenvolvidos e de oócitos obtidos por ciclo de indução é maior em pacientes com SOP do que em pacientes com infertilidade de causa tubária, e que a taxa de fertilização é menor no primeiro grupo; porém, as taxas de gravidez por transferência embrionária não parecem ser diferentes (Urman et al., 1992; Homburg et al., 1993; MacDougall et al., 1993). Kodama et al. (1995) relataram alta incidência de cancelamento de transferência de embriões, devido a falha tanto na recuperação oocitária quanto na fertilização em pacientes com SOP, sugerindo que esse fenômeno possa ser devido à baixa qualidade dos gametas dessas mulheres; outras referências, porém, não mostram diferenças na incidência de anomalias cromossômicas ou imaturidade oocitária, comparando-se oócitos não fertilizados de pacientes com SOP e com ovários normais (Sengoku et al., 1997).
Em nosso estudo, a maior taxa de cancelamento nos ciclos de EOC em mulheres com SOP deveu-se, predominantemente, ao risco da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO). Nas mulheres normo-ovulatórias, os três ciclos cancelados foram por má resposta ovariana, enquanto nas mulheres com SOP, dos cinco ciclos cancelados apenas um foi por má resposta e quatro por risco de SHO, determinado por desenvolvimento de excessivo número de folículos e concentrações de estradiol superiores a 4.000 pg/ml. As pacientes com SOP são de risco elevado para SHO, fazendo que a indução ovulatória nessas pacientes requeira cuidados especiais. Apesar de haver desenvolvimento de maior número de folículos em pacientes com SOP, a recuperação de oócitos por folículo aspirado é melhor nas pacientes normo-ovulatórias, sugerindo uma foliculogênese alterada nas mulheres com SOP.
Em nossa investigação, a taxa de gravidez aponta para uma tendência de melhores resultados em pacientes normo-ovulatórias, embora a diferença não tenha mostrado significância estatística, o que deveria acontecer em uma amostragem mais ampla. Nossos resultados apresentam uma maior taxa de abortamento em pacientes com SOP; ainda aqui, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa, ela o é clinicamente; o resultado do teste estatístico é conseqüência da pequena amostra avaliada.
Esses achados concordam com outros relatos, que mostram maior incidência de abortamento após tratamento com técnicas de reprodução assistida (TRA) em pacientes com SOP (Balen et al., 1993; Tarlatzis et al., 1995; Grochowski et al., 1997). Wang et al. (2001) relatam que esse fato pode ser devido à obesidade que freqüentemente acompanha as mulheres com SOP. Atualmente, há uma tendência na utilização de agentes sensibilizadores da insulina, como a metformina, no tratamento das mulheres com SOP (Nestler et al., 2000; Tauchert et al., 2003). Devem ser avaliados os resultados de ciclos de TRA em pacientes com SOP em terapia com tais agentes, para que se verifique se as taxas de abortamento tendem a se aproximar daquelas das mulheres normo-ovulatórias.
Em nosso grupo de pacientes, a taxa de abortamento espontâneo faz que o resultado final (“bebê em casa”) seja significativamente mais pobre em mulheres com SOP. Ao levarmos em consideração os abortamentos, temos um percentual de 24,2% de “bebê em casa” nas mulheres normo-ovulatórias; nas pacientes com SOP, essa taxa cai para 12%. Embora a morfologia e a maturidade oocitárias não sejam diferentes entre os dois grupos, possivelmente haja fatores deletérios nos oócitos das mulheres com SOP não relacionados aos aspectos puramente morfológicos.
A SOP ainda permanece uma endocrinopatia sobre a qual pairam muitas controvérsias. Quando as portadoras da síndrome são submetidas a TRA, como observamos em nossa casuística com indicação para ICSI por fator masculino, os resultados podem não ser tão satisfatórios como em mulheres normo-ovulatórias, principalmente pela ocorrência de maiores taxas de cancelamento dos ciclos de estimulação ovariana e de abortamento; tais fatos se refletem em um menor percentual de mulheres que levam uma gestação ao termo após tratamento com TRA. A maior taxa de abortamento em pacientes com SOP pode refletir anomalias oocitárias não relacionadas a aspectos puramente morfológicos.