JBRA Assist. Reprod 2006;10(3):7-10
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2006.10.3.02
Análise Dopplerfluxométrica das Artérias Uterinas para Diagnóstico do Bloqueio da Função Hipofisária Após o Uso de Análogos do GnRH em Ciclos de Fertilização In Vitro
Dopplerfluxometric Analisys of Uterine Arteries for the Diagnosis of Hipophysarian Blockage, After Using GnRH Analogies in IVF Cycles
ORIGEN - Centro de Medicina Reprodutiva
RESUMO
Atualmente a maioria dos ciclos de fertilização in vitro são realizados utilizando-se análogos do GnRH com o protocolo longo. Esta prática tem como objetivo evitar o pico prematuro de LH e uma ovulação não programada, diminuindo desta forma, o risco de cancelamento dos ciclos. O diagnóstico do bloqueio hipofisário é realizado através da dosagem dos níveis séricos de E2 e pela medida da espessura endometrial e identificação de cistos ovarianos através da ultrasonografia. Neste estudo, avaliamos a Dopplerfluxometria das artérias uterinas como método diagnóstico do estado hipoestrogênico provocado pelo bloqueio hipofisário após a administração de GnRHa em ciclos de FIV. Setenta pacientes que se submeteram a tratamento de Reprodução Assistida foram selecionadas. Dez dias após a administração de GnRHa foram feitas dosagens séricas de E2 e ultrasonografia endovaginal para mensuração da espessura endometrial, avaliação da morfologia ovariana e Dopplerfluxometria das artérias uterinas. Considerando valores de E2 <30 pg/ml como padrão ouro, a medida da espessura endometrial apresentou uma sensibilidade de 77,8 % e uma especificidade de 61,7 % já, com a Dopplerfluxometria, a sensibilidade foi de 72,2 % e a especificidade de 71%. Ao combinarmos os dois métodos, encontramos uma especificidade de 83,15%. Concluímos que o estudo Dopplerfluxométrico das artérias uterinas pode ser um instrumento importante no diagnóstico do estado hipoestrogênico em ciclos de reprodução assistida após o uso de GnRHa.
INTRODUÇÃO
As técnicas de reprodução assistida para o tratamento da infertilidade conjugal vem sendo cada vez mais utilizadas, não somente pelos melhores resultados que vem apresentando, como também pela maior facilidade e menores riscos. Os análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRHa) são utilizados com objetivo de impedir o pico endógeno do hormônio Luteinizante (LH) e connsequentemente a ovulação prematura ou uma luteinização precoce (Geber et al., 2002). A partir da introdução de seu uso, ocorreu uma reducao significativa no cancelamento de ciclos, um melhor sincronismo folicular e um aumento nas as taxas de gravidez *1. O principal efeito dos GnRHa é criar um bloqueio da função hipófisária, levando a um estado de hipopituitarismo e consequente hipoestrogenismo temporário, com níveis de estrogênios sérico semelhantes aos encontrados em mulheres na pósmenopausa2,3,4.
Após o uso dos GnRHa, é fundamental que se confirme a sua ação antes do início do estímulo ovariano. A dosagem dos níveis de Estradiol (E2) sérico é considerado o método padrão ouro, uma vez que determina diretamente a função ovariana. Outro método bastante utilizado é a medida da espessura endometrial através da ultrasonografia endovaginal que, associado com a avaliação da morfologia ovariana, tem sua sensibilidade e especificidade elevados5,7,8,9, uma vez que mede indiretamente a função ovariana.
A busca de um método seguro e simples para avaliar este estado de hipoestrogenismo é importante não só para as técnicas de reprodução assistida, mas também no seguimento de pacientes amenorréicas com ou sem falência ovariana selecionando aquelas que responderiam positivamente ou não ao teste da progesterona6.
Com o objetivo de desenvolver um novo método de elevada sensibilidade e especificidade, avaliamos o uso do estudo Dopplerfluxométrico das artérias uterinas como uma nova possibilidade de diagnosticar o bloqueio da função hipofisária, causado pela administração de GnRHa em ciclos de reprodução assistida. Assim poderíamos substituir a dosagem do estradiol sérico, por um método não invasivo e que não dependesse de um outro serviço especializado (laboratório de análises clínicas).
Esta proposição é proveniente da conhecida relação que existe entre níveis séricos de E2 e a resistência vascular arterial, confirmada por diversos estudos, que avaliam o comportamento vascular através de exames Dopplerfluxométricos com determinação do índice de pulsatilidade (IP). O mecanismo desta relação se deve provavelmente à ação direta do estrogênio sobre os vasos arteriais ou indiretamente através da modulação da produção e liberação de substâncias vasoativas 10,11,12.
Desta forma o objetivo deste estudo é avaliar o uso da Dopplerfluxometria das artérias uterinas como método de diagnóstico da dessensibilização hipofisária e comparar tais achados com a dosagem dos níveis de E2 e com a medida da espessura endometrial pela ultrasonografia endovaginal.
MATERIAL E MÉTODOS
Pacientes e protocolo
Um total de 70 pacientes com idade entre 19 e 48 anos, com ciclos menstruais regulares e candidatas a tratamento por técnicas de Reprodução Assistida, foram selecionadas para este estudo prospectivo. Foram analisadas as seguintes variáveis: Dopplerfluxometria das artérias uterinas, medida da espessura endometrial, morfologia ovariana e níveis de estradiol sérico. Todas as avaliações foram feitas na mesma fase do ciclo, isto é, 10 dias após a administração do análogo do GnRH. Com objetivo de evitar variações intra observador, todos os exames de Dopplerfluxometria e ultrasonografia foram realizados pelo mesmo examinador14. No caso da dosagem do estradiol, para se evitar variações entre os Kits, todos os exames foram realizados pelo mesmo laboratório e na mesma série. Todas as pacientes foram submetidas à Fertilização in vitro (FIV) seja pela técnica clássica ou pela injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), utilizando seus próprios oócitos ou por doação de óvulos. Em todos os casos, as pacientes iniciaram o tratamento com a dessensibilização hipofisária, utilizando-se para isto a administração subcutânea de 3,6 mg de Acetato de Goserelina (Zoladex - Zeneca - Brasil), no segundo dia do ciclo menstrual.
Dosagem de Estradiol
Para a dosagem do estradiol sérico foram colhidas amostras de sangue na manhã do dia em que se realizava a avaliação Dopplerfluxométrica e ultrasonográfica (10 dias após a administração do GnRHa). Todas as amostras foram processadas pelo mesmo laboratório e na mesma série, utilizando-se a técnica de Radioimunoensaio. Esta medida foi considerada como padrão ouro para confirmação da dessensibilização hipofisária, quando os níveis estavam inferiores ou iguais a 30 pg/ml.
Avaliação ultrasonográfica
A avaliação da cavidade endometrial e da morfologia ovariana foi realizada através da ultrasonografia endovaginal utilizadose um transdutor vaginal de 6,5 MHz (Toshiba SSA-340A - Japão). Todos os exames foram feitos pelo mesmo examinador de forma a evitar alterações de avaliação intra-observador, 10 dias após a administração do GnRHa. A medida da espessura endometrial foi obtida através da mensuração da distância entre a lâmina endometrial anterior e a posterior, realizada num corte longitudinal perpendicular a linha endometrial no fundo uterino. Valores inferiores ou iguais a 5 mm foram considerados como indicativo de supressão estrogênica, secundária à hipofisectomia clínica causada pelo GnRHa. Os ovários foram avaliados com o objetivo de afastar a presença de cistos, que podem ser produtores de estrogênios e assim mascarar a função dos GnRHa.
Estudo Dopplerfluxométrico
Todos os exames de Dopplerfluxometria foram realizados no mesmo aparelho descrito acima, porém utilizando o efeito Doppler pulsátil colorido (Toshiba SSA-340A - Japão). Todos os exames foram realizados 10 dias após a administração do GnRHa, pelo mesmo examinador de forma a evitar alterações de avaliação intra-observador. A análise Dopplerfluxométrica era realizada rotineiramente antes da avaliação ovariana e da medida da espessura endometrial, de forma a evitar qualquer influência na avaliação. Foram avaliadas as artérias uterinas direita e esquerda, sendo a artéria uterina identificada através de um corte transversal ao nível do orifício interno do colo. A este nível, a artéria uterina aparece lateralmente na parede uterina onde se encontra numa posição ligeiramente anterior em comparação a uma linha imaginária que corta o útero em duas metades, anterior e posterior. A adição do modo Doppler colorido à sonda vaginal permite obter uma imagem do fluxo sanguíneo colorido arbitrariamente em azul ou vermelho em função da aproximação ou distanciamento deste fluxo em relação à sonda. O Doppler colorido nos permite um posicionamento mais preciso e judicioso da amostra sanguínea onde serão realizadas as medidas do sinal Doppler.Utilizamos o índice de Pulsatilidade (IP) como índice Doppler-fluxométrico, uma vez que este se presta bem à avaliação da impedância vascular em vasos de alta resistência como é o caso das artérias uterinas. Foram avaliadas as artérias uterinas direita e esquerda com determinação do IP definido pela fórmula S - D/ média (sendo S = pico sistólico e D = pico diastólico), calculado eletronicamente pela máquina. O IP tem sido utilizado para refletir a impedância do fluxo arterial e pode ser usado quando o final da diástole é ausente ou reverso. Em todos os casos a avaliação foi realizada após repouso da paciente e esvaziamento vesical completo a fim de se evitar a influência de fatores externos. Para cada exame foram realizadas três medidas e então calculado uma média13.Não houve diferença estatística entre a avaliação Dopplerfluxométrica das artérias direita e esquerda, mesmo assim, a interpretação de cada artéria foi realizada separadamente.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada usando-se o teste t de Student não emparelhado. Para o cálculo utilizando as medianas foi utilizado o teste não paramétrico de Wald-Wolfowitz (Run test). Para o cálculo da Sensibilidade (S), Especificidade (E), Valor Preditivo Positivo (VPP) e Negativo (VPN) destes diversos métodos utilizamos tabelas 2x2. A diferença era considerada significativa quando p < 0,05.
TABELA 2. Correlação entre o índice de pulsatilidade das artérias uterinas e os níveis de Estradiol sérico.
RESULTADOS
As 70 pacientes analisadas no estudo foram comparadas com relação aos níveis séricos de E2 e espessura endometrial. Para o estudo Dopplerfluxométrico, 3 pacientes que apresentaram IP > 4,50 não foram consideradas, porque apesar de terem ocorrido em pequena proporção, mostraram índices muito distantes da média geral, que poderia prejudicar a confiabilidade da análise. A tabela 1 apresenta as pacientes agrupadas de acordo com os níveis de E2 e espessura endometrial.
TABELA 1. Distribuição das pacientes de acordo com os níveis séricos de estradiol e espessura endometrial.
Das 36 pacientes com níveis de E2 = 30 pg/ml, 28 apresentaram espessura endometrial = 5 mm. Entre as 34 pacientes com E2 > 30 pg/ml, 21 apresentaram uma espessura endometrial > 5 mm. Essa correlação demonstra uma sensibilidade de 77,8 % e uma especificidade de 61,7% com valor preditivo positivo de 68,2% e valor preditivo negativo de 72,5 % para a medida da espessura de endométrio.
As tabelas 2 e 3 mostram os valores médios, mínimo e máximos, mediana e média aparada do IP das artérias uterinas, classificados de acordo com os níveis de E2 e medida da espessura endometrial.
TABELA 3. Correlação entre o índice de pulsatilidade das artérias uterinas e a espessura endometrial.
Utilizando níveis de estradiol como padrão ouro e níveis de 30 pg/ml como ponto de corte, podemos observar um aumento dos índices de pulsatilidade associados com a queda do E2. Da mesma forma, observamos também um aumento no IP quanto menor for a espessura endometrial.
Quando comparamos as médias do IP entre as pacientes com E2 = 30 pg/ml e as pacientes com E2 > 30 pg/ml encontramos uma diferença estatisticamente significante (p=0,005).
O mesmo ocorreu quando comparamos as medianas dos IP entre os estes dois grupos de pacientes (p=0,014).
Com relação à espessura endometrial, quando comparamos as médias do IP entre as pacientes com espessura endometrial ≤ 5 mm e as pacientes com espessura endometrial > 5 mm encontramos uma diferença estatisticamente significante (p = 0,004). O mesmo ocorreu quando comparamos as medianas dos IP entre os estes dois grupos de pacientes (p=0,003).
Definindo um ponto de corte da medida do IP em 2,51, isto é, valores de IP > 2,51 como positivo e valores de IP < 2,51 como negativo, encontramos uma sensibilidade de 72,2% e uma especificidade de 71,0% para este método, utilizando-se como padrão os níveis séricos de E2.
Ao combinarmos os dois métodos, Dopplerfluxometria das artérias uterinas e espessura endometrial, em série encontramos uma sensibilidade de 58,8% e uma especificidade de 83,15%. Quando realizamos os mesmos cálculos, contudo, combinando estes dois testes em paralelo, a sensibilidade encontrada é de 94,11% e a especificidade de 41,9 %.
O presente estudo apresenta uma nova proposta para avaliação do estado estrogênico em ciclos de reprodução assistida com uso de GnRHa para bloqueio da função hipofisária, que seria evidenciado pelo aumento da resistência ao fluxo sanguíneo, avaliado pela Dopplerfluxometria das artérias uterinas, utilizando-se o índice de pulsatilidade. Alguns mecanismos têm sido propostos para explicar este aumento da resistência vascular arterial em estados hipoestrogênicos. O primeiro vem do achado de receptores para estrogênio nos vasos arteriais sugerindo uma ação direta deste hormônio sobre o tônus vascular 10,15,16,17. Além disso o estradiol teria uma ação moduladora sobre a produção de substancias vasoativas como prostaglandinas e fatores endoteliais e atuaria em receptores muscarínicos e adrenérgicos 18,19.
Alguns estudos sugerem que o tromboxano pode estar envolvido na variação do tônus arterial e que o GnRHa induziria a uma modificação no balanço entre prostaciclina/tromboxane semelhante ao encontrado em estados pós menopáusicos 18,19,20.
Nossos resultados sugerem que um aumento dos valores do IP das artérias uterinas acompanham a diminuição dos níveis de estradiol e da espessura endometrial após o uso de GnRHa. Este método talvez possa também ser utilizado para avaliar pacientes amenorréicas ou na pós menopausa a fim de se avaliar níveis de estrogênio ou resposta ao teste de progesterona 6.
No presente estudo, a sensibilidade, especificidade, VPP e VPN da medida da espessura endometrial como preditor do estado estrogênico se mostraram abaixo do relatado em publicações anteriores, talvez devido ao pequeno tamanho de nossa amostra. De fato, em um estudo realizado em nosso serviço em que foram avaliadas retrospectivamente 268 ciclos de FIV que fizeram uso de GnRHa a sensibilidade da medida da espessura endometrial em relação aos níveis de estradiol foi de 93%.
Nosso estudo demonstra pela primeira vez que a associação entre os dois métodos - medida da espessura endometrial e Dopplerfluxometria das artérias uterinas - pode ser utilizada com vantagens no diagnóstico do bloqueio hipofisário após o uso do GnRHa em ciclos de reprodução assistida. A utilização de um método de elevada sensibilidade como é a ultrasonografia para medida da espessura endometrial (93%) seguido do estudo Dopplerfluxométrico das artérias uterinas, demonstrou uma elevação significativa na especificidade (61,7% e 83,15%, respectivamente). Mais ainda, por ser um exame que pode ser realizado no mesmo tempo da ultrasonografia, e sem caráter invasivo, facilitando ainda mais a monitorização da supressão da função hipofisária, podendo assim substituir a dosagem rotineira do estradiol sérico.
Em resumo, podemos concluir que o estudo Dopplerfluxométrico das artérias uterinas pode ser um instrumento importante no diagnóstico do estado hipoestrogênico em ciclos de reprodução assistida após o uso de GnRHa.
3Tan SL. Simpliflying in vitro fertilization therapy. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 6:111-4,1994.