JBRA Assist. Reprod. 2011;15(5):44-48
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2011.15.5.08
Conhecimento atual do Hormônio Anti-Mulleriano (AMH)
Current Knowledge of Anti-Mullerian Hormone (AMH)
1Instituto Brasileiro de Reprodução Assistida- IBRRA - Belo Horizonte (MG), Brasil
RESUMO
O hormônio anti-mulleriano atualmente é um excelente marcador da reserva ovariana. Tanto dosagem sanguínea do hormônio e até mesmo a do fluido folicular proporciona ao médico várias vantagens em relação aos outros marcadores como o FSH, inibina B e contagem de folículos antrais. Através desse exame, simples e de baixa complexidade, depara-se com informações valiosas que vão orientar o médico em sua conduta clínica. Apesar dos avanços científicos e resultados já confirmados em vários trabalhos publicados, existem algumas dúvidas sobre este hormônio. Este trabalho de revisão da literatura busca sintetizar e ao mesmo tempo esclarecer informações atuais sobre este hormônio tanto na fisiologia feminina como em algumas patologias por exemplo a endometriose e a síndrome do ovário policístico e nos resultados das técnicas de reprodução assistida. Ao mesmo tempo, esta revisão demonstra a necessidade de novas investigações científicas acerca do hormônio anti-mulleriano.
Palavras-chave: hormônio anti-mulleriano, FSH, endometriose, síndrome do ovário policístico.
ABSTRACT
The anti-Mullerian hormone is currently an excellent ovarian reserve marker. Both blood and follicular fluid dosage provides the physician several advantages over other markers such as FSH, Inhibin B and antral follicles count. Through this examination, simple and low complexity, faced with valuable information that will guide the physician in his clinical management. Despite scientific advances and results have already been confirmed in several published studies, there are somedoubts about this hormone. This review paper aims to synthetize and also elucidates current information about this hormone either on female physiology as on some pathologies such as endometriosis and polycystics ovary syndrome, and on the outcome of assisted reproduction techniques. At the same time, this review also shows the need for further scientific research of the Anti-Mullerian hormone.
Key-words: Anti-Mullerian hormone, FSH, Endometriosis, Polycystic Ovary Syndrome
Papel Fisiológico
O hormônio anti-mulleriano (AMH) é uma glicoproteína dimérica, membro da superfamília dos fatores de crescimento beta que exerce ação nos tecidos de crescimento e diferenciação. O AMH foi originalmente identificado por causa do seu papel fundamental na diferenciação do sexo masculino. Expressada pelas células de Sertoli nos testículos fetal, o AMH induz a regressão dos ductos de Muller. Na ausência de AMH, os ductos de Muller evoluem em útero, tubas e parte superior da vagina. O locus para AMH está no cromossomo 19p13.3. e o gene do AMH receptor II está localizado no cromossomo 12.
Em mulheres, o AMH é produzido pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais e antrais e tem um papel fisiológico no ovário restringindo o crescimento e a diferenciação dos folículos nos estágios iniciais do desenvolvimento. (Genro et al., 2010). Este hormônio é secretado principalmente pelos folículos entre 4 a 6mm e ausente nos folículos atrésicos e nas células da teca. Jayaprakasan e colaboradores em 2010 mostrou correlação do AMH com a quantidade de folículos entre 2 a 8mm, não sendo demonstrado entre folículos <2mm ou >8mm.
Algumas teorias sugerem que o AMH é um co-regulador da esteroidogênese na célula da granulosa, relacionado com o nível de estradiol no fluido folicular dos folículos antrais. Em ratos adultos, o FSH e o estradiol exercem um down regulation na expressão do AMH e em in vivo e in vitro, o crescimento dos folículos primordiais em estágios mais avançados ocorreu na ausência do AMH.
AMH é secretado pelo ovário e liberado na corrente sanguínea, por isso que este hormônio é mensurável no sangue. O AMH não é detectado ao nascimento, bem sutil entre 2 e 4 anos de idade e claramente mensurável no adulto jovem. Com o aumento da idade, através da exaustão folicular, o AMH não é detectado na menopausa. O valor sanguíneo do AMH reflete essencialmente o pool folicular (quantidade de gametas femininos). Além disso, vários trabalhos demonstram o seu papel fundamental na reserva ovariana, na resposta às gonadotrofinas, (La Marca et al., 2007), em predizer a qualidade e quantidade da resposta ovariana através das técnicas de reprodução assistida (TRA) e a ocorrência da menopausa.
Observa-se um declínio não linear do AMH com a idade (Nelson et al., 2011), o mesmo acontecendo com a contagem de folículos antrais (AFC) e a idade.(Wallace & Kelsey, 2010)
Variabilidade intraciclos e interciclos
Um dos vários pontos positivos do AMH frente aos outros marcadores da reserva ovariana é sua pequena variabilidade intraciclo e interciclo. Fanchin e colaboradores em 2005b, demonstrou a alta reprodutibilidade do AMH (ICC, 0.89; 95% confidence interval, 0.83-0.94) entre os ciclos apresentando melhor resultado que os outros marcadores como inibina B (0.76; 0.66-0.86; p < 0.03), estradiol (0.22; 0.03-0.41; p < 0.0001), FSH(0.55; 0.39-0.71; p < 0.01), e AFC (0.73; 0.62-0.84; p < 0.001).
Vários trabalhos demonstram nenhuma variação significativa durante o ciclo menstrual (Streuli et al., 2008; Sowers et al., 2010) e outros observam uma variação de +3% a -19% no valor do AMH (Fanchin et al., 2005a; Streuli et al., 2009). Mas mesmo diante dessa variação, todos os autores concordam que o AMH apresenta um valor significativo na aplicação clínica em avaliar a reserva ovariana. (Rustamov et al., 2010)
Sowers e colaboradores em 2010 observou uma variabilidade significativa entre o 2° e 7° dia em ovários jovens (AMH>1ng/mL) enquanto que ovários de mulheres com AMH< 1ng/mL não apresentaram esta variação
Além disso o nível de AMH parece não ser alterado diante de algumas condições como a utilização de contraceptivos (Streuli et al., 2008) e gestação.
Kits para dosagem
Dois diferentes kits têm sido utilizado para mensurar o AMH (Immunotech-Beckman Coulter e Diagnostic System Laboratories -DSL). A principal diferença entre eles é o anticorpo ocasionando resultados com valores distintos. Trabalhos mostram que o valor do AMH utilizando o DSL é 4 a 5 x menor que comparado com Coulter (Fréour et al., 2007). Apesar dessa diferença nos kits, a empresa que os produz é uma só, Beckman-Coulter e trabalhos mais recentes demonstram uma correlação alta entre os kits (Streuli et al., 2009) Figura 1. Aparentemente em alguns anos a medida do AMH será através de um sistema automatizado, e será calibrado utilizando o Kit Immunotech-Beckman Kit (La Marca et al., 2010). Outro ponto importante é a unidade do resultado, o qual poderá estar em mcg/l; pmol/l e ng/ml.
Síndrome do Ovário Policístico
Mulheres com síndrome do ovários policísticos (SOP) apresentam uma maior quantidade de folículos antrais que as mulheres sem esta patologia (Pigny et al., 2006). Em exames histológicos, ovários policísticos exibem um número normal de folículos primordiais e o dobro de folículos em desenvolvimento que os ovários sem este acometimento. Isto está de acordo com vários trabalhos que demonstram que o nível circulante de AMH em mulheres com SOP é 2x ou 3x o valor das mulheres saudáveis. (Wachs et al., 2007).
FIGURA 1. Análise de regressão linear dos Kits Beckman Coulter vs. DSL para medicão do AMH (Streuli et al., 2009)
FIGURA 2. Correlação entre AMH e idade para percentil 5, 10, 25, 75, 90 e 95 (Nelson et al., 2011)
Este valor elevado do AMH pode ser explicado pelo excessivo número de folículos antrais mas também pelo aumento da produção pelas células da granulosa . O nível de AMH é em média 75x maior nas células da granulosa na SOP que comparado com as mulheres sem SOP (Pellatt et al., 2007).
Comparando-se mulheres com SOP e sem SOP, nota-se que o AMH está elevado nas primeiras tanto a nível sérico como no fluido folicular, nos folículos entre 8 a 13mm e nos folículos entre 16 a 23mm. (Desforges-Bullet et al., 2010)
O nível de AMH parece estar relacionado com a severidade da síndrome, sendo mais elevado nas pacientes com resistência a insulina e amenorréia do que nas que tem sensibilidade normal e oligomenorreia.
Paciente com SOP que utilizou contraceptivos orais apresentaram uma redução no volume ovariano sem alterar o valor do AMH. (Streuli et al., 2008)
O AMH nas pacientes com SOP apresenta relação positiva com os resultados das TRA. Um estudo demonstrou que um nível de AMH ≥ 3.01ng/ml foi capaz de predizer a taxa de fertilização com uma sensibilidade de 86.4% e especificidade de 75% e AMH ≥ 3.2ng/mL também prediz a taxa de implantação e gravidez clínica com sensibilidade de 72.1% e 72.7% e especificidade 75.6% e 77.3%, respectivamente. (Kaya et al., 2010)
Finalmente, a medida do AMH parece ser um marcador para o diagnóstico de SOP, apresentando uma especificidade de 92% e uma sensibilidade de 67%. (Pigny et al.,2006).
Obesidade, álcool, tabagismo e outros
Em pacientes obesas sem SOP o nível do AMH é menor por razões fisiológicas relacionadas com a própria obesidade, e não necessariamente com a reserva ovariana (Su et al., 2008).
Outros fatores que também podem alterar o AMH são o tabagismo (Fréour et al., 2008), o uso de álcool (Nardo et al., 2009), raça e etnia (Seifer et al., 2009).
Porém são necessários mais trabalhos para comprovar cientificamente estes achados. (Dafopoulos et al., 2010).
Estimulação Ovariana
O AMH parece declinar gradualmente durante a administração das gonadotrofinas. A redução do AMH durante a estimulação ovariana deve-se ao efeito negativo direto e indireto do FSH na secreção do AMH. Durante a administração do FSH observa-se o aumento do estradiol, o que está relacionado com a queda do AMH. O estradiol exerce um down regulation no AMH e no AMH mRNA no ovário. A correlação positiva entre o nível do AMH e o número de oócitos coletados é demonstrado desde 2002 e comprovado posteriormente com vários outros trabalhos ( Nardo et al., 2009).
Outro marcador da reserva ovariana que apresenta correlação positiva com a resposta ovariana as gonadotrofinas é a AFC. Este por sua vez apresenta correlação positiva com o AMH.
Poucos trabalhos comparam o AMH e o AFC em predizer a resposta ovariana (Jayaprakasan et al., 2010). Em geral conclui-se que tanto o AFC como AMH apresentam similar acurácia em predizer o número de oócitos coletados.
Em relação a baixa resposta, o problema já se inicia na definição de baixa resposta. Os trabalhos não apresentam consenso em sua metodologia, logo a comparação entre eles fica a desejar. Em geral, a baixa resposta acontece entre 2 a 30% e utiliza-se como definição principal o número de folículos desenvolvidos e o número de folículos coletados.
Vários parâmetros são avaliados para predizer esta baixa resposta ou cancelamento do ciclo, como a idade, FSH basal, inibina B, AFC e volume ovariano, testes dinâmicos e AMH. O AMH apresenta uma sensibilidade variando entre 44-97% e especificidade entre 41-100% em predizer a baixa resposta (La Marca et al., 2007). No geral, observase que nenhum estudo foi capaz de mostrar sensibilidade e especificidade ótima do AMH para esta predição (La Marca et al., 2010).
A taxa de falso positivo de AMH para predizer baixa resposta pode variar entre 10 a 20%. O valor do cut-off para esta função ainda não é consenso na literatura mas geralmente abaixo de 0.5-0.7ng/ml o prognóstico não é favorável Apesar de não ser uma marcador ótimo para esse fim, o AMH é uma ferramenta a mais em predizer quais mulheres apresentam risco de baixa resposta ou cancelamento de ciclo, evitando assim o desgaste financeiro e psicológico do casal.
Em relação ao hiperestímulo ovariano, o AMH é um excelente marcador. A síndrome de hiperestímulo (OHSS) tem vários graus ; apresentando-se nas formas leve a moderada entre 15 a 20% e 1 a 3% na severa. Utilizam-se vários parâmetros clínicos e complementares para predizer a chance da paciente em apresentar esta síndrome como idade, baixo índice de massa corporal (IMC), sinais de SOP, história prévia de OHSS, estradiol elevado no dia do hCG, e outros.
Vários trabalhos demonstram a associação entre o AMH e a hiper resposta ovariana.(La Marca et al., 2007; Lee et al., 2010; Nardo et al., 2009). Lee e colaboradores em 2008 demonstraram que o ROC do AMH basal foi melhor que a idade e o IMC; e apresentou o mesmo potencial que o AFC e estradiol no dia do hCG em predizer a OHSS. O AMH apresenta uma sensibilidade e especificidade de 90.5% e 81.3% em predizer a OHSS.
Comparando com FSH (ROC 0.66) e AFC (ROC 0.63), o AMH foi melhor em predizer a excessiva resposta ovariana (ROC 0.81) . Para baixa resposta o AFC (ROC 0.81) foi similar ao AMH (ROC 0.88) mas melhor que FSH (ROC 0.63) (Nardo et al., 2009). Riggs e colegas em 2011 observou que utilizando um cut-off de 1.5ng/mL, o AMH apresenta uma sensibilidade de 0.86 e especificidade de 0.78 para predizer baixa resposta e utilizando cutoff de 3.0ng/ml a sensibilidade é 0.7 e especificidade de 0.71 para predizer alta resposta (Riggs et al., 2011)
Em um estudo de Genro e colaboradores em 2010, observou-se que o AMH correlacionou positivamente com o número de folículos antrais precoces (r=0.59;p<0.0001) e folículos pré-ovulatórios no dia do hCG (r=0.17;p<0.04). Porém a relação dos folículos antrais precoces que atingiram o estágio pré-ovulatório (maturação folicular) correlacionou negativamente com o AMH (r=-0.30;p<0.001); o mesmo observado no estudo de Scheffer e colaboradores em 2009. (Scheffer et al., 2009)
Logo a medida do AMH é uma informação útil para direcionar o melhor protocolo de estimulação, diminuindo assim o risco de OHSS
Gravidez e qualidade embrionária
É sabido e bem reconhecido que a gravidez pela TRA está mais relacionada com a qualidade do que com a quantidade dos gametas. Vários trabalhos demonstram a relação positiva do AMH com a qualidade oocitária. (Fanchin et al., 2005 a, b).
Outros trabalhos também observaram uma correlação positiva entre o AMH do fluido folicular e a taxa de gravidez. O nível do AMH no fluido folicular relacionou significativamente com a taxa de fertilização dos oócitos. Em geral o nível de AMH dos oócitos que fertilizaram foi 3.42x maior que os que não fertilizaram. (2.40±3.48 ng/mL vs 0.70±1.01 ng/mL, p= 0.045) (Takahashi et al., 2008). A concentração folicular do AMH correlacionou negativamente com a idade (p=0.004), dose de gonadotrofinas (p=0.001) e positivamente com folículos ≤11mm no dia do hCG (p=0.001) e oócitos coletados (p=0.04) ( Lee et al., 2008; Lee et al., 2010)
Embora confirmada a relação do AMH no fluido folicular com a qualidade embrionária e gravidez ainda não podemos confirmar esta mesma associação em relação ao AMH sérico (Riggs et al., 2011), devido a resultados contraditórios (Fanchin et al., 2005a,b; Fogle et al., 2010; Singer et al.,2010), necessitando assim uma maior comprovação científica. Gleicher e colaboradores em 2010 observou que AMH ≥ 1.05ng/ml aumenta a taxa de nascido vivo e Riggs e colaboradores em 2011 demonstrou em doadoras, que o AMH teve correlação significativa com o número de oócitos coletados (r=0.345; p<0.05) e oócitos em metáfase II (r=0.239;p<0.05).
No geral, o AMH é uma ferramenta complementar importante para evitar custos, riscos, estresse e desapontamento, orientar prognóstico e tratamento ideal.
Endometriose
A relação da endometriose com AMH ainda não foi totalmente esclarecido e os trabalhos apresentam resultados contraditórios.(Campos et al., 2010). Em maio de 2008, Lemos e colaboradores demonstrou que em pacientes com endometriose mínima e leve, houve uma queda significativa (p=0.004) no valor do AMH em comparação com pacientes com obstrução tubária (1.26±0.7ng/ ml x 2.02±0.72ng/ml). Shebl e colaboradores em 2009 observou que mulheres com endometriose mínima apresentavam nível similares de AMH que as mulheres sem a patologia (3.28±1.93 ng/ml vs. 3.44 ±2.06 ng/ml; p=0.61) porém em relação as pacientes com endometriose severa houve diferença significativa (2.38±1.83 ng/ml vs. 3.58±2.46 ng/ml; p < 0.0001). Campos e colegas em 2010 mostrou que a concentração do fluido folicular de pacientes com ou sem endometriose é similar .(1.8±0.3 E 1.5±0.1 ng/ml, respectivamente; “mean difference 0.33, 95% CI -0.21 to 0.88).
CONCLUSÃO
O hormônio anti-mulleriano (AMH) apresenta vários pontos positivos para a avaliação qualitativa e principalmente quantitativa dos gametas femininos, sendo então um excelente marcador da reserva ovariana.
A sua estabilidade e consistência entre os ciclos menstruais e no mesmo ciclo menstrual, a ausência de alteração com a utilização de contraceptivos, sua relação direta apesar de inversa com a idade (Figura 2 e Tabela 1) e com a quantidade de folículos antrais proporciona aos especialistas uma alta fidedignidade do AMH frente a quantidade e possivelmente qualidade oocitária.
TABELA 1. Correlação entre idade e nível sérico do AMH basal (ng/mL) ( Shebl et al., 2011)
Além desses benefícios, através do AMH, o especialista terá mais uma ferramenta complementar para orientá-lo e instruí-lo sobre a estimulação ovariana e suas complicações, evitando riscos, frustações e desgastes psicológicos e financeiros aos casais (Tabela 2).
TABELA 2. Comparação das características dos marcadores mais utilizados de reserva ovariana (La Marca et al., 2010)
Apesar das comprovações científicas até o momento, novos trabalhos ainda são necessários para maior esclarecimento, confirmação dos resultados, elucidação dos valores sanguíneos ideais e novas descobertas acerca do tema.