JBRA Assist. Reprod. 2001;05(02):66-72
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2001.5.2.05
Psicometria do estresse após técnica de reprodução assistida
Psychometry of stress after the use of assisted reproduction
1Centro de Reprodução Humana - Fundação Maternidade Sinhá Junqueira
2Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto, SP
Resumo
O estresse provocado pelo uso das técnicas de reprodução assistida (TRA) pode desencadear reações emocionais importantes. A finalidade deste estudo foi desenvolver um programa de avaliação psicológica (PAP) para identificar e facilitar a terapia do estresse.
Num total de 128 mulheres foi submetido ao PAP do Centro Reprodução Humana da Maternidade Sinhá Junqueira após a aplicação de pelo menos uma vez de TRA (FIV/ICSI). As causas de infertilidade foram masculina (45%), feminina (48%) ou ambas (7%). A infertilidade foi primária em 79% dos casos e secundária em 21 % dos casos. A idade média das mulheres foi de 34.5± 5.2 anos e a dos homens de 37.9 ± 6.8 anos. A psicometria foi avaliada por um questionário com 15 perguntas que foram selecionadas para detectar reações emocionais pela infertilidade. As respostas foram quantificadas em quatro graus com relação à intensidade (I = intensidade leve; 2 = intensidade média; 3 = intensidade alta; 4 = intensidade máxima ou insuportável). A soma das respostas determinaram um escore específico com nota mínima de 15 pontos e máxima de 60 pontos. A confiabilidade dos questionários foi avaliada pelo coeficiente alpha de Cronbach. O PAP escore específico identificou cinco perguntas com 50% ou mais de respostas do tipo estressante (somatória das porcentagens com respostas de 3 e 4 pontos). As perguntas foram as seguintes : 1- O tempo de espera para realizar o teste de gravidez (82.8% das pacientes); 2 - O resultado do teste negativo de gravidez (77 .3% das pacientes); 3- O grau de ansiedade numa nova tentativa para obter gravidez (76.5% das pacientes); 4- A obtenção do dinheiro necessário para a repetição das técnicas de FIV/ICSI (66.4% das pacientes); 5- A possibilidade de coletar poucos óvulos, ou formar ou não embriões em laboratório é uma expectativa que me deixa ansiosa (57.8% das pacientes). O PAP escore específico médio foi de 33 ± 6. O coeficiente alfa de Cronbach foi de 0.757. O escore do PAP específico = 40 pontos foi definido como anormal e rotulou-se a paciente como portadora da síndrome de estresse por reprodução assistida (SERA). A incidência de SERA nessa população foi de 15%.
Em conclusão O PAP escore específico foi uma ferramenta eficiente na identificação e planificação da terapia de mulheres com estresse provocado pela aplicação de TRA. Uma abordagem psicológica foi desenvolvida para cada fator estressante independente do PAP escore. Em caso de SERA, as pacientes necessitariam de uma terapia psicológica especializada.
Unitermos: estresse, reprodução assistida, psicometria
Abstract
The stress provoked by the use of assisted reproduction techniques (ART) may trigger important emotional reactions. The o bjective of the present study was to develop a program of psychological evaluation (PPE) in order to identify the occurrence of stress and to facilitate its treatment. A total de 128 women were submitted to PPE at the Center for Human Reproduction, "Sinhá Junqueira" Maternity Foundation, after application of ART (lVF/ICSI) at least once. The causes of infertility were male-related in 45% of cases, female-related in 48%, and both maleand female-related in 7%. Infertility was primary in 79% of cases and secondary in 21 %. The mean age of the women was 34.5± 5.2 years and the mean age of the men was 37.9 ± 6.8 years. Psychometry was evaluated sing a questionnaire with 15 questions selected in order to detect emotional reactions caused by infertility. The responses were assigned four grades with respect to intensityy (I = mild intensity; 2 = medium intensity; 3 = high intensity, and 4 = maximum or un bearable intensity). The sum of the responses corresponded to a specific score ranging from 15 to 60 points. The reliability of the questionnaire was evaluated by the alpha coefficient of Cronbach. The specific PPE score identified five questions receiving 50% or more responses of the stressful type (sum of the percentages of responses with a score of 3 and 4). The questions were the fol lowing: 1- The waiting time before being submitted to a pregnancy test (82. 8% of the patients); 2 - A negative result of the pregnancy test (77 .3% of the patients); 3- The degree of anxiety in a new attempt to obtain pregnancy (76. 5% of the patients); 4- Finding the money necessary for the repetition of the IVF/ICSI techniques (66.4% of the patients) ; 5- The possibility of collecting few eggs, or of forming or not an embryo in the laboratory is an expectation that makes me anxious (57 .8% of the patients). The specific mean PPE score was 33 ± 6. The alpha coefficient of Cronbach was 0.757 . A specific PPE score > 40 points was defined as abnormal and identified the patient as having the assisted reproduction stress syndrome (ARSS). The incidence of ARSS in this population was 15 %. In conclusion the specific PPE score was an efficient tool for the identification of women with stress provoked by the application of ART and for the planning of their treatment. A psychological approach was developed for each stressful factor regardless of PPE score. In the presence of ARSS, the patients may require specialized psychotherapy.
Key words: stress, assisted reproduction, psycometry
Introdução
As técnicas de reprodução assistida (TRA), expandiram as oportunidades para o tratamento da infertilidade e levaram mudanças no perfil psicológico dos casais. Para muitos casais as TRA são a última oportunidade para ter um filho que ocorre geralmente após longos meses, e algumas vezes, anos de falhas de tratamento, frequentemente com grandes custos físicos, emocionais e financeiros.
A natureza da alta tecnologia que envolve as TRA cria uma atmosfera estressante, se levarmos em consideração que os custos são altos e as chances de sucesso são relativamente baixas. A TRA é um "jogo" e, como jogadores, as pacientes podem ter um alta expectativa de sucesso não real, ou sentirem compelidos a tentar "apenas mais uma vez", acreditando ser difícil terminar o tratamento sem sucesso.
Por outro lado, de todos os tratamentos de infertilidade, a fertilização "in vitro" (FIV) é considerada a mais estressante (Boivin & Takefman, 1995), estando 80% dos pacientes de FIV entre "moderadamente" a "extremamente" estressados (Connolly et al., 1993). Além disso, após a falha em um ciclo, a maioria dos casais relatou uma depressão aguda (Litt et al., 1992), com elevada ansiedade e irritação que persistem por semanas (Slade et al, 1997). Apesar das consequências estressantes da infertilidade e das TRA, numerosos estudos relatam que a maioria das pacientes são geralmente bem ajustadas (Edelmann et al., 1991).
Contudo, a maior parte dos estudos de estresse durante as TRA são de mulheres e, em geral, mulheres reagem mais intensamente a infertilidade e as TRA do que os homens (Newton et al., 1990). Antes da realização de uma FIV, as mulheres relatam mais ansiedade e depressão do que seus parceiros (Newton et al., 1990). Durante a FIV, a monitorização por ultra-som, coletas de sangue para dosagens hormonais, injeções, procedimentos invasivos para coleta de óvulos e transferência de embriões são geralmente relatados pelas pacientes como causas de estresse (Boivin & Takefman, 1996). Se o tratamento falha, a depressão persiste por mais tempo na mulher do que no homem, chegando a ultrapassar seis meses (Slade et al., 1997).
Enquanto considerações gerais podem ser feitas sobre níveis de estresse durante as TRA, a experiência para a paciente com infertilidade é pessoal e única, cada paciente reage diante do estresse diferentemente baseada na sua personalidade e experiência de vida. Newton et al. (1999) notaram que o estresse tem sido conceituado tanto como um estímulo ou evento (circunstâncias externas à paciente) ou como uma resposta (distúrbio interno). Os aspectos das TRA que são estressantes para os pacientes são multifacetados e afetam todas as partes de suas vidas: marital, social, físico, emocional e religioso. A questão tempo é estressante tanto no que se refere ao período do tratamento, o que leva a uma interrupção nas atividades de trabalho, familiares e sociais, como nos períodos longos de espera para realizar uma nova tentativa de FIV.
Por outro lado, as relações maritais são abaladas pela remoção do ato conjugal para procriação, acarretando uma perda da intimidade sexual do casal. Os efeitos colaterais dos medicamentos como as ondas de calor, dores de cabeça, flutuações no humor e decisões sobre número de embriões a serem transferidos, bem como gestações múltiplas são também considerados como fatores qu e ac arre tam o es tresse. Num ciclo de tratamento, as pacientes visualizam as TRA como uma série de etapas que devem ser completadas com sucesso antes de se mudar para uma próxima fase: monitorização da ovulação, coleta de óvulos, fertilização, transferência de embriões, espera de um período de 12 a 14 dias para saber o resultado, e finalmente, o teste de gravidez. Os níveis de estresse e ansiedade variam em cada etapa, atingindo o pico no período de espera do resultado. Devido as consequências emocionais da infutilidade e de natureza estressante das TRA, é claro que as pacientes necessitam de um suporte psicológico como parte do processo de tratamento médico, e a responsabilidade deste suporte é de todos os integrantes de uma equipe de reprodu ção humana (Covington, 1997). Interações com cada membro da equipe, do funcionário administrativo ao médico, influencia a percepção da paciente dos cuidados dispensados a ela, modificando assim seu nível de estresse.
Em vista destes fatos, o Centro de Reprodução Humana (CRH) da Maternidade Sinhá Junqueira iniciou uma estudo visando estabelecer um programa de avaliação psicológica (PAP) em pacientes que já realizaram pelo menos uma vez TRA.
Material e Métodos
Um total de 128 mulheres que já fizeram pelo menos uma aplicação das TRA foi submetido ao PAP- específico do CRH da Maternidade Sinhá Junqueira. Nessa população as causas de infertilidade foram distribuidas da seguinte forma : masculina (45%) e feminina (48%) e 7% de ambas. A infertilidade foi primária em 79% dos casos e secundária em 21 % dos casos. A idade media das mulheres foi de 34.5± 5.2 anos e dos homens de 37.9±6.8 anos.
O PAP específico baseia-se em um questionário com 15 perguntas el aboradas para identificar as reações emocionais provenientes do estresse em mulheres inférteis que já foram submetidas pelo menos à uma aplicação das TRA, sendo as respostas quantificadas quanto a intensidade em quatro graus (1 = intensidade leve; 2 = intensidade média; 3 = intensidade alta; 4 = intensidade máxima ou insuportável). Um escore foi determinado pela avaliação dos pontos obtidos (1 a 4) com as repostas para cada uma das perguntas. O escore poderia ter um mínimo de 15 pontos e máximo de 60 pontos.
Rotineiramente, os questionários foram distribuidos e respondidos pelas pacientes no momento da primeira avaliação ultra-sonográfica do programa de FIV/ICS!. Um PAP escore específico = 40 pontos também foi definido como anormal e rotulou-se a paciente como portadora da síndrome de estresse por reprodução assistida (SERA). A confiabilidade dos questionários foi avaliada pelo coeficiente alpha de Cronbach.
Resultados
Na Tabela I estão as respostas da população feminina para as perguntas que compõe o PAP escore específico. A análise do escore específico identificou respostas do tipo estress ante (somatória das porc entagens com respostas de 3 e 4 pontos) nas pacientes inférteis na seguinte frequência:
Tabela I. PAP específico em pacientes submetidas pelo menos uma vez às técnicas de FIV/ICSI
01- O tempo necessário para realizar o teste de gravidez : 82.8% das pacientes.
02- O resultado do teste negativo de gravidez :77.3% das pacientes.
03- O grau de ansiedade numa nova tentativa para obter gravidez : 76.5% das pacientes.
04- A obtenção do dinheiro necessário para a repetição das técnicas de FIV/lCSI : 66.4% das pacientes.
05- A possibilidade de coletar poucos óvulos, formar ou não embriões em laboratório é uma expectativa que me deixa ansiosa : 57.8% das pacientes.
06- Acho que um apoio psicológico poderia ajudar minha performance no programa FIV/ICSI : 46.8% das pacientes.
07- O momento da transferência de embriões produz uma preocupação de nível : 46% das pacientes.
08- Muitas vezes fico preocupada quanto aos efeitos colaterais das inúmeras medicações que uso para produzir óvulos : 39.8% das pacientes.
09- O temor pela realização de uma anestesia : 21 % das pacientes.
10- O fato de você ter embriões excedentes e serem guardados no laboratório por tempo indeterminado, isso poderia lhe causar
13- Essas técnicas de produção de embriões em laboratório apesar de não provocarem problemas nas crianças nascidas, acabam me deixando ansiosa quanta a saúde do meu futuro filho num grau : 12.5% das pacientes.
14- Após um teste de gravidez negativo percebo que o grau de participação da equipe médica no insucesso desse fato estaria quantificado no item : 12.5% das pacientes.
15- A possibilidade de ter gêmeos ou triplos faz com que você fique estressada com o tratamento de reprodução assistida : 8.5% das pacientes.
O PAP escore específico médio foi de 33±6. A incidência de SERA avaliada pelo PAP escore específico napopulação feminina submetida à pelo menos uma aplicação de TRA foi de 15%. O coeficiente alfa de Cronbach foi de 0.757 demonstrando uma boa consistência do questionário que também foi homogêneo pois a exclusão de qualquer pergunta não alterou drasticamente o valor de alfa (Tabela II).
Tabela II. Variações do coeficiente alfa de Cronbach no questionário do PAP específico com a retirada de uma das perguntas
Discussão
O PAP escore específico foi criado com a finalidade de avaliar o estresse nas mulheres inférteis frente ao insucesso provocado após a aplicação de uma ou mais vezes das TRA. Os dados mostraram que a espera do tempo necessário para a coleta do teste de gravidez foi o ponto que mais gerou ansiedade na população feminina (82.8% das pacientes manifestaram grau de ansiedade de intensidade alta ou máxima/insuportável). As orientações após a transferência de embriões até o dia da coleta de sangue para a execução do teste de gravidez podem abrandar esse fato estressante. Em linhas gerais, o repouso deve ser mínimo, incentivar a paciente no sentido de voltar imediatamente as suas tarefas habituais, e também, devese esclarecer da dificuldade na realização do exame precoce de gravidez pois essa conduta frequentemente gera resultados do tipo falso positivo pela contaminação com o hormônio gonadotrófico coriônico usado para o amadurecimento final do folículo ovariano, ou para a própria manutenção da 2º fase. Por outro lado, a situação de estresse classificada em segundo lugar foi o grau de tristeza ou depressão gerado pelo resultado negativo de um teste anterior de gravidez (77 .3% das pacientes). O resultado negativo está intimamente ligado a uma sensação de perda, tal fato pode provocar uma depressão importante. Sabe-se que os casais quando planej am ter filhos criam inicialmente um filho "virtual" que antes do nascimento já participa da vida do casal especialmente dos seus sonhos (aumentar a casa para receber o herdeiro, pensar em mudanças na rotina da sua vida com a chegada do futuro filho, melhorar a situação econômica para arcar com as despesas da maternidade, etc). Um resultado negativo representa a perda ou seja, a morte desse filho "virtual". Dessa forma, nosso grupo procura explicar no momento da transferência embrionária a possiblidade real do procedimento não dar certo, e reafirmar que nossa equipe estará sempre presente nesses momentos ruins com uma palavra de conforto e de esperança, e que o "luto", deveria ser de curta duração. Por outro lado, sabemos que essa missão fica mais fácil quando a paciente ainda possui embriões excedentes criopreservados, e que poderiam ser transferidos brevemente. Por outro lado, muitos teste de gravidez são realizados em lugares muito distantes de Ribeirão Preto, e o resultado comunicado geralmente através de um telefonema. Tal situação, dificulta uma perfeita abordagem desse importante fator.
Um dos agentes estressantes mais importantes é a falta ou dificuldade na obtenção de dinheiro para a repetição da TRA. Isso foi identificado em 66.4% das mulheres brasileira, tal fato não deve ser motivo de estresse para as mulhers francesas ou alemãs, pois essas podem realizar no mínimo 3 tentativas de TRA através de seguros saúdes patrocinados pelo governo. Os aspectos técnicos ligados com às técnicas de TRA também podem ser fontes importantes de estresse. Nesse relatório destacou-se que aproximadamente 57.8% das mulheres possuem preocupações quanto a possibilidade de coletar poucos óvulos ou de formar embriões em número reduzido no laboratório. Discussões frequentes com as pacientes sobre a possibilidade desses eventos ocorrerem ou não, devem ser rotina em qualquer centro de reprodução, sendo a única forma de tentar diminuir esse fator estressante, sendo sempre interessante lembrar para a paciente a limitação dos sistemas biológicos de cultivo embrionário. Por outro lado, o ato da transferência embrionária foi relatado como importante momento de estresse em aproximadamente 46% das pacientes. Medidas técnicas e emocionais (sala de transferência com algo especial : som, imagens no teto, etc) poderiam diminuir as preocupações das pacientes com esse momento. Nesse ocasião, observou-se que diversas pacientes estabeleceram um relacionamento claro de "mãe para filho" quando visualizaram os embriões pela televisão no momento da transferência. A materialização do filho "virtual" occorreria exatamente nesse ponto.
Em seguida, um dos aspectos que mais chamou a atenção na análise dos dados dessa pesquisa foi a falta de preocupação por parte das pacientes quanto a possibilidade de gestações múltiplas. Apenas 8.6% relataram estresse para esse ponto. Os dados evidenciaram que uma campanha no sentido de evitar gestações múltiplas não deve apenas atingir os médicos, em princípio responsáveis pela escolha do número ideal de embriões a serem transferidos, mas também a educação das pacientes quanto ao risco das gestações múltiplas, pois serviços sem bons índices nos programas de criopreservação de embriões excedentes, podem induzir com facilidade as pacientes para aceitarem a transferência de um número exagerado de embriões. Por outro lado, um total de 20.3% das pacientes apresentaram um nível de estresse quanto a criopreservação em laboratório de embriões excedentes. Limitar o número de óvulos fertilizados seria uma opção coerente porém uma perda nas taxas finais de gestação poderia acontecer.
Em conclusão, o PAP escore específico foi uma ferramenta simples e eficiente na identificação de mulheres com problemas de estresse causado pela infertilidade após a aplicação de TRA. A equipe do Centro de Reprodução (funcionários, biólogas, enfermeiras, médicos, etc) começou a usar na rotina diária as informações fornecidas pelo PAP escore, sendo as pacientes com PAP escore anormal orientadas quanto aos pontos geradores de estresse, tal conduta poderia prevenir o posterior aparecimento da síndrome de estresse por reprodução assistida. Entretanto, uma avaliação psicológica especializada pode ser indicada imediatamente ou logo após a transferência dos embriões quando a paciente retorna para sua cidade de origem.
Finalmente, a identificação das pacientes com SERA através do PAP escore específico possibilitará uma maior compreenssão dos problemas originados pelas tentativas frustadas de gravidez após as aplicações das TRA, e principalmente, a identificação de sintomas psicológicos (ansiedade, depressão, agressividade, obscessão, fobias, etc) que uma terapia psiquíca imediata contribuirá para a obtenção de uma gravidez, ou pelo menos um equilíbrio emocional satisfatório com o problema da infertilidade.
Esse é o primeiro relato que identifica e quantifica (PAP escore específico) o comportamento do casal infértil brasileiro após a aplicação de técnicas de reprodução assistida.