JBRA Assist. Reprod. 2002;06(01):29-36
ATUALIZAÇÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2002.6.1.08
Gravidez heterotópica após ciclos naturais ou estimulados para a aplicação de técnicas de reprodução assistida
Heterotopic pregnancy after spontaneous or stimulation cycles for assisted reproductive technologies
Clínica e Centro de Pesquisa em Reprodução Humana "Roger Abdelmassih"
Resumo
A gestação heterotópica (GH) é um fenômeno pouco frequente causado pela implantação simultânea de embriões dentro e fora do útero. Sua incidência tem aumentado em pacientes submetidas a fertilização "in vitro" com transferência de embriões (FIV-TE). Na maioria dos casos descritos na literatura a implantação heterotópica acontece nas trompas, embora outras localizações tenham sido relatadas como corno do útero, abdome, ovário e canal cervical. Os fatores predisponentes envol vidos na patogênese da prenhez heterotópica são os mesmos fatores de risco para prenhez ectópica isolada: presença de patologia pélvica tubárea e transferência de mais de 4 embriões nos programas de FIV-TE. A laparoscopia permanece o padrão ouro para o diagnóstico, e em alguns casos, é também terapêutica. Não existem exames laboratorias preditivos desse tipo de prenhez ectópica. O diagnóstico de GH tem sido feito de forma precoce nos últimos tempos, graças às novas tecnologias de imagem, especialmente ultra-som transvaginal e "color doppler". Através desses novos procedimentos novas possibilidades de tratamento não invasivas surgiram e têm sido utilizadas com sucesso nos últimos anos.O tratamento usual é a salpingectomia. No entanto, abordagens altemativas não cirúrgicas e laparoscopia com preservação de órgãos (trompas e ovários) têm sido utilizadas. Portanto, mais experiência é necessária para a aplicação dessas novas modalidades de tratamento. Por meio desses novos procedimentos em FIV-TE, diagnóstico precoce e tratamento planejado e cuidadoso, a evolução favorável da gestação intra-uterina concomitante será melhor no futuro.
Unitermos: gravidez heterotópical, FIV-TE, gravidez ovariana, gravidez ectópica
Abstract
Natural heterotopic pregnancy (HP) is a rare phenomenon resulting from simultaneous intrauterine and extrauterine multiple embryo implantations. The incidence of heterotopic pregnancy (HP) seems to be increased in infertile women underwent "in vitro" fertilization and embryo transfer (IVF-ET). In most of HP cases reported in literature, the concurrent ectopic sites were at locations of fallopian tubes. Other concomitant locations of the heterotopic implantation were also reported including cornual, ovarian, abdominal and cervical implantations. The predisposing factors that are involved in the pathogenesis ofHP are similar to the risk factors for primary ectopic pregnancies (EP) including presence of pelvic pathology and more than four embryos transferred in IVF-ET programs. Laparoscopy remains the gold standard approach for the diagnosis which is also therapeutic in some cases. There are no laboratory approaches to predict this kind of ectopic pregnancy so far. With new ultrasonographic imaging technologies, especially transvaginal sonography and color doppler ultrasound, early HP diagnosis has been done, in the last years. These new technologies enable advanced and new treatment modalities in addition to surgery. The treatment of HP is usually carried out by salpingectomy. However, alternative non-surgical and laparoscopic approches with organ preservation have been successfully used in the last years. Therefore, moreexperience is needed for application of new treatment modalities and with new approaches in the IVF-ET, early diagnosis and skillful treatment, the outcome of the concurrent intra-uterine pregnancies will be better in future.
Key words: heterotopic pregnancy, IVF-ET, ovarian pregnancy, ectopic pregnancy
Introdução
A gravidez heterotópica espontânea ou natural (GH) é um tipo raro de gravidez múltipla caracterizada pela coexistência de uma ou mais gestações extra-uterinas e intra-uterinas. Sua incidência é menor que 1 /30.000 gestações quando não utilizamos indutores da ovulação ou técnicas de reprodução assistida (TRA). O uso da indução da ovulação ou hiperestimul ação ovariana controlada para TRA tem aumentado de forma dramática a incidência dessa condição (Tal et al, 1996 ).
Na maioria dos casos descritos na li teratura, os sítios de implantação ectópica (IE) estão localizados nas trompas, embora IE cornuais, abdominais, cervicais e ovarianas, também tenham sido relatadas. Os fatores predisponentes para as GH são semelhantes aos fatores de risco para as gestações ectópicas (GE). O diagnóstico é feito através da ultrasonografia transvaginal na maioria das vezes. Não há exames laboratoriais adequados e sensíveis para predizer esse tipo de gestação. O tratamento é, usualmente, reali zado pela salpingectomia. No entanto, métodos alternativos nãocirúrgicos e a laparoscopia têm sido utilizados com sucesso nos últimos anos. A evolução favorável das gestações intrauterinas (GIU) coexistentes com as IE acontece em cerca de 70% dos casos.
Uma revisão de 53 relatos de caso apresentados na literatura médica (PUBMED), no período de janeiro de 1994 a dezembro de 2001, é apresentada para discutir algumas características das gestações heterotópicas em pacientes submetidas a tratamentos de indução da ovulação e às TRA, bem como, em pacien tes cujas gestações heterotópicas se originaram em ciclos naturais.
Incidência
As GH naturais ocorrem uma vez a cada 30.000 gestações, para uma incidência de GE de 0,37% e uma taxa de gemelação dizigótica de 0,8%.
A incidência de GH após a indução da ovulação ou aplicação das TRA dependente da incidência de GE e da taxa de gestação múltipla que ocorre com as diferentes formas de tratamento numa determinada população. A frequência de GH parece estar aumentando tanto quanto as taxas de gestação múltipla e GE, durante os últimos 25 anos. Essa frequência de GH varia de 0,75 a 3% de todas as gestações resultantes de ferti li zação "in vitro" com transferência de embriões (FIV-TE). Portanto, as pacientes submetidas à FIV-TE apresentam uma taxa 100 a 1000 vezes mais elevada de GH do que as pacientes com GH em ciclos naturais (Tal et al, 1996). Esse fato, provavelmente, é devido ao aumento na incidência de doença inflamatória pélvica e ao uso crescente de drogas para tratamentos de indução da ovulação como o citrato de clomi feno e as gonadotrofinas. A crescente aplicação das TRA tais como inseminação intra-uterina de espermatozóides, transferência intratubárea de gametas, FIV-TE e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides, também tem contribuído para aumentar as taxas de GH.
Fatores Predisponentes
Os fatores predisponentes à GH são semelhantes aos fatores de risco para GE e incluem: GE prévia, particularmente, antes da GH (Raziel et al, 1997); doença inflamatória pélvica e anatomia tubárea distorcida (Andersen, 1999); mais de q uatro embriões transferidos nos procedimentos de FIV-TE (Tummon et al, 1994); realização de cirurgias pélvicas anteriores, especialmente, as cirurgias de recanalização tubárea e as miomectomias (Sucov et al, 1995).
Por outro lado, vale ressaltar um caso descrito por Inion et al, (1998) em que uma gestação tripla foi obtida após a transferência de apenas dois embriões; era uma combinação de GIU gemelar monozigótica com uma IE tubárea. Rondeau et al, (1997) bem como Oliveira et al, (2001 ), relataram a ocorrência de GH em pacientes sem nenhum fator predisponente.
Etiologia e Fisiopatologia
A etiologia e a fisiopatologia precisa das GH não estão definidas. Assim, para que tal condição aconteça, pelo menos dois oócitos devem ser fertilizados e implantados como gêmeos dizigóticos. Nos casos de FIV-TE, pelo menos um dos embriões transferidos, deveria encontrar um caminho, a partir da cavidade uterina, até o sítio de implantação ectópica, durante o procedimento de transferência ou logo após o mesmo (Tal et al, 1996).
As duas características marcantes das pacientes tratadas pelas TRA são a maior incidência de patologias tubáreas e a exposição à múltiplas transferências de mais de um embrião para a cavidade uterina. Naquelas pacientes tratadas para indução da ovulação, as taxas mais elevadas de GH parecem ser devidas às ovulações múltiplas e não à presença de patologias tubáreas. Esses fatos associados às alterações hormonais têm um maior impacto na alta incidência de GH nas pacientes submetidas a tratamentos de indução da ovulação e a presença de patologia tubárea é um fator contribuinte importante, particularmente, nas pacientes submetidas às TRA (Verhulst et al, 1993).
Os esteróides sexuais alteram a contratilidade da muscu.latura tubárea e afetam a proliferação do endossalpinge, portanto, podendo atuar no controle do transporte embrionário através das tubas. Na verdade, uma correlação entre GE e altos níveis de estradiol (E ) na fase folicular foi encontrada por Molloy et al, (1990) apóio tratamento de pacientes com gonadotrofinas.Os níveis de progesterona na fase lútea (P4) após indução da ovulação e TRA são mais altos que nos ciclos naturais, devido à presença de inúmeros corpos lúteos e à suplementação precoce de P4 dada em muitos casos. A progesterona tem um efeito inibi tório sobre a contratilidade tubárea, o que também poderia contribuir para a instalação da IE, afetando o transporte oocitário e embrionário (Lavy et al, 1987).
Diagnóstico e Apresentação Clínica
A apresentação clínicadas GH é muito variável e a maioria das pacientes são assintomáticas até a 7" semana de gravidez. O diagnóstico de GH é mais difícil e, com muita frequência, mais tardio que o diagnóstico de GE. Esse fato é decorrente da GH ser um fenômeno raro e sempre concomitante a uma GIU. Na maioria dos casos o "status" da GIU é a presença de feto único. No entanto, a GIU múltipla pode ser coexistente com uma única IE ou, ao contrário, a GIU única pode ser simultânea a múltiplas IE. Podemos observar ainda relatos de GIU múltipla com múltiplas IE.
Sinais, Sintomas e Dosagem de beta-hCG
Tummon et al, (1994) relataram que não há diferenças entre os sinais e sintomas das GE e das GH e que, uma vez diagnosticada uma GE, há cerca de 25% de probabilidade de coexistência com uma GIU. O sintoma mais comum é a dor abdominal. O sangramento vaginal é um sinal raro, provavelmente, devido à presença da GIU. A presença de choque hipovolêmico é mais comum nos casos de GH. Não é infrequente que o diagnóstico de GH só venha a ser confirmado durante uma laparotomia ou laparoscopia, quando a paciente apresenta-se com dor abdominal, palidez, taquicardia e hipotensão, além dos sinais de peritonismo e distensão abdominal, em decorrência da rotura da IE e hemoperitôneo.
Tabela I. Dados dos 126 casos de gestação heterotópica (GH) de acordo com a localização da implantação ectópica (IE), algumas características clínicas interessantes e o "status" da gestação intra-uterina (GIU) no momento da confirmação diagnóstica. (n) = número de casos relatados.
Devido ao fato da GH ser um fenômeno raro, a presença da GIU pode impedir um di agnóstico mais precoce e, consequentemente, pode haver um atraso na decisão de indicar uma intervenção definitiva para remover a IE. A GIU quase sempre mascara o aumento inicial lento dos níveis séricos de beta-hCG, um sinal importante e preditivo de GE ou abortamento em curso. Outro ponto importante é o nível sérico de beta-hCO no 12° ou 13° dia pós-transferência.
Muitas clínicas de FIV consideram o valor de 25 mUI/ml no 12° dia pós-transferência como a nota de corte preditiva para a boa evolução da gestação, ou seja, valores acima de 25 mUI/ml, em geral, indicam gestação de boa evolução, ao passo que, valores abaixo de 25 mUI/m1 indicam possíveis complicações na evolução da gestação, como GE ou abortamento em curso. Marcus et al, (1995) relataram que os valores de corte dos níveis de beta-hCG sérico no 12° e 13° dia pós-transferência são semelhantes tanto nas GH quanto nas gestações normais em evolução. Dessa forma, os níveis de beta-hCO, nessa fase, não possuem nenhum valor preditivo de GH. Além disso, Marcus et al, (1995) também relataram que a dosagem seriada dos níveis de beta-hCG, apesar do pequeno número de casos estudados - 20 casos de GH em 2650 ciclos de FIV - poderiam ser preditivos da boa evolução da GIU. Assim, as pacientes cujas GIU evoluíram até o termo apresentaram níveis de betahCG mais elevados que as pacientes que abortaram. Johnson et al, (1998) relataram que não existem exames laboratorias suficientemente sensíveis e adequados que possam ter valor preditivo nas GH.
Ultra-sonografia Transvaginal ( UST ) e Outros Meios de Diagnóstico
O surgimento da UST contribuiu para melhorar o diagnóstico e alterar a apresentação clínica das GH. Marcus et al, (1995) relataram que o diagnóstico correto de GH foi feito em 93% versus 50% dos casos, ao compararem, respectivamente, as técnicas de ultra-sonografia pelas vias vaginal e abdominal. Tal et al, (1996) relataram que cerca de 16% das pacientes com GH eram assintomáticas no momento em que o diagnóstico era teito pela ultra-sonografia. No passado, o diagnóstico era embasado apenas na apresentação clínica, ou seja, dor abdominal, massa anexial, peritonismo e aumento de volume uterino.
Foi relatado por van Dan et al (1988), em umarevisão sobre os achados ultra-sonográficos na GH, que um diagnóstico definitivo pré-operatório de GH foi feito em apenas 14% dos casos. No entanto, com a utilização mais frequente da UST. Tal et al. (1996) relataram um diagnóstico ul tra-sonográfico definitivo antes da cirurgia em 49% dos casos, e uma exaustiva revisão realizada por nós (53 relatos de caso com um total de 126 GH) revelou uma taxa de diagnóstico ultra-sonográfico pré-cirúrgico definitivo em 63% dos casos.
As explicações para essa melhora no diagnóstico ultrasonográfico da GH são: (1) melhor resolução de imagem na UST, bem como o uso mais frequente de sondas endovaginais; (2) a maioria dos casos relatados nessas revisões de li teratura eram originados de tratamentos para indução da ovulação e aplicação das TRA, que requerem o uso intensivo e mais precoce da UST, para o seguimento da gestação inicial.
Devido aos avanços no diagnóstico ultra-sonográfico, as GIU são, atualmente, pouco encontradas como surpresa durante os procedimentos cirúrgicos para resolução das IE e não são mais diagnosticadas tão tard iamente quanto nos anos anteriores (Jibodu et al, 1997).
Com o advento da ultra-sonografia transvaginal acoplada ao "colour Doppler", nos últimos anos, um diagnóstico mais precoce das GE e GH tem sido possível (Vourtsi et al, 1999). (Tabela II) O diagnóstico precoce da IE é a melhor forma para preservar a GIU.
Tabela II. Semana de diagnóstico da implantação ectópica (IE) de acordo com os métodos de diagnóstico nos 126 casos de relatados 53 autores.
Tabela III. Dados da revisão de 53 relatos de 126 gestações heterotópicas (GH) com relação à localização da implantação ectópica (IE) e as modalidades de TRA: fertilização "in-vitro" com transferência de embriões (FIV-TE), injeção intracitoplasmática de espermatozóides (lCSI), transferência intra-tubárea de gametas (GIFT), inseminação intra-uterina homóloga (IUI), indução da ovulação (IO) casos espontâneos de GH. N(%) = número de casos e porcentagens.
Tabela IV. A evolução das gestações intra-uterinas (GIU) e as modalidades de tratamento das implantações ectópicas (IE) de acordo com a localização da GE. Dados de 126 gestações heterotópicas (GH) relatados por 53 autores, incluindo os procedimentos cirúrgicos tradicionais e os novos tratamentos conservadores não cirúrgicos.
N(%) = número de casos relatados e porcetagens.
O diagnóstico de GH foi realizado pela UST em cerca de 63% dos casos, enquanto a maioria delas (79%) estavam atingindo entre a 5" e 8" semanas. Dentre os diagnósticos feitos pela UST, setenta e um de 79 casos ocorreram antes da 9" semana (90%) e 8/79 casos ocorreram entre a 9" e 12 " semanas (10%). Foram relatados alguns casos em que o diagnóstico foi mais tardio - após a 12 " semana - incluindo dois casos em que a rotura tubárea ocorreu na 15 " semana (Gregoriou et al, 1997; Gaudier et al, 1995).
O diagnóstico de GH após a 12" semana ocorreu em cerca de 4% dos casos. Em cerca de 21 % dos casos os diagnósticos ocorreram após a 8 " semana. Outros métodos de diagnóstico por imagem tais como a ressonância nuclear magnética (RNM) e o raio-X de abdome foram utilizados em cerca de 1, 5% dos casos. A RNM foi utilizada por Ginsburg et al, (1994) em um caso de GH gemelar cervical combinada com GIU única, na qual o diagnóstico foi feito antes da 7 a semana, permitindo um tratamento precoce das implantações cervicais, preservando a GIU, que evoluiu até o termo. A RMN parece ser inócua e segura para a mãe e o feto, e poderia ser um método promissor para diagnóstico mais precoce de GE e GH, apesar de ser muito mais dispendiosa que a UST.
O diagnóstico de GH foi feito através de laparoscopia ou laparotomia em cerca de 29% dos casos. Houve suspeita pela UST e confirmação por laparoscopia em cerca de 5% dos casos. Houve suspeita pela UST e confirmação por laparotomia em cerca de 1, 5% dos casos.
Devemos ter muito cuidado com o diagnóstico ultrasonográfico de GIU, que pode, erroneamente, tranquilizar o médico com relação a uma IE simultânea, que permanece não diagnosticada até a evidência dos sintomas de IE rota (Giacomello et al., 1998).
Dois relatos notáveis de diagnóstico tardio de GH merecem ser mencionados. O primeiro caso foi rel atado por Shahabuddin et al. (1998), no qual o diagnóstico de GH, com uma IE ovariana, só foi realizado no 2° trimestre de gestação. Uma laparotomia di agnóstica foi realizada em virtude da gravidez ovariana estar mimetizando um tumor de ovário. A gravidez ovariana foi diagnosticada e manejada com sucesso através de cirurgia. O parto normal à termo da GIU ocorreu no devido tempo.
O segundo caso foi relatado por Crabtree et al, (1994): tratava-se de um caso de GH com IE abdominal, com feto vivo, no período puerperal, em uma mulher africana. A paciente apresentou-se ao hospital no 6° dia de puerpério queixando de dor abdominal e febre. O diagnóstico correto do caso não foi considerado e, por 9 dias, ela foi tratada com base num diagnóstico presuntivo de sepsis. Foi somente após um raio-X de abdome que o diagnóstico foi concluído. A paciente foi submetida a uma laparotomia, com retirada de um feto masculino, vivo, pesando 2000g. O feto sucumbiu no 3° dia de nascimento, em consequência de falência respiratória. Embora muito rara, a incidência aumentada de gestações abdominais, tanto nos países desenvolvidos quanto nos subdesenvolvidos, nos alerta a ter muito cuidado e a pensar nesse diagn óstico, particularmente, em puérperas com dor e di stensão abdominal.
Síndrome de Hiperestimulação Ovariana Severa ( SHOS ) e GH
A associação de SHOS e GH é um fator que pode retardar o diagnóstico, mesmo nos casos em que o seguimento por UST é mais precoce (Wang etal., 1998). A presença de vários corpos lúteos, aumento de volume dos ovários, e os sintomas de dor abdominal, distensão abdominal, e uma eventual ascite, podem ser a causa de tal confusão diagnóstica. Esse fato acontece, principalmente, com IE ovariana que, em geral, é assintomática e facilmente confundida com um corpo lúteo à UST ou com rotura de cisto lúteo na paciente com sintomas. Desse modo, Moosburger et al, (1996) propuseram a indicação de uma paracentese precoce, nesses casos, para diferenciar a SHOS de uma GH rota. É possível detectar muito mais sangue no líquido aspirado da cavidade abdominal nos casos de GH rota que nos casos de SHOS.
Localização da IE nos casos de TRA e nos casos espontâneos
O sítio mais frequente de IE foi a tuba (83,2%) e a maioria dos casos eram originados dos tratamentos de indução da ovulação e da aplicação das TRA (88%). Quinze dos 126 casos relatados correspondiam a casos de GH naturais ( 12% ).
Noventa e sete de 104 IE tubáreas aconteceram na porção ampolar (93,2%) e sete na porção ístrnica (6,8%). A IE tubárea incomum aconteceu em alguns casos: Sharif et al, (1994), relataram um caso de IE no coto tubáreo após salpingectomia bilateral prévia; Fujii et al, (1996), relataram um caso em que as IE foram diagnosticadas em ambas as tubas, uma rota e a outra não rota, juntamente com uma GIU gemeiar dizigótica, associada à SHOS; Raziel et al, (1997) relataram um caso de GH recorrente na mesma paciente; Barnett et al, (1999), relatrarn um caso de GH com rotura tubárea ampolar, acompanhada de apendicite aguda; Ranieri et al, (1994), relataram um caso de rotura tubárea na IE da tuba contra-lateral à da colocação dos gametas, após GIFT.
A perigosa IE comual foi relatada em oito casos (6,4%). Um diagnóstico definitivo pré-cirúrgico pela UST foi feito em 3 casos. Os outros cinco casos apresentaram-se como emergências cirúrgicas - dor abdominal, peritonismo e hemoperitôneo.
Tal et al, (1996) relataram alguns casos em que as IE cornuais foram confundidas com implantações mais altas na cavidade uterina, no momento da realização da UST. É notório um caso descrito por Andersen, (1999) em que o diagnóstico da IE gemelar cornual com GIU única foi feito pela UST e tratada por ressecção laparotômica da porção comual do útero. A GIU prosseguiu até o termo. Nesse caso a paciente havia sido submetida à salpingectomia bilateral no passado.
Esse autor sugeriu que as pacientes submetidas à ressecção comual deveriam ser submetidas à cesárea para resolução da gravidez, tanto em casos de falha da inibição de trabalho de parto prematuro quanto durante o trabalho de parto à termo, em virtude do risco aumentado para rotura uterina.
Esses relatos de IE, tanto no coto tubáreo, quanto no como uterino, servem para demonstrar que a salpingectomia bilateral, mesmo com ressecção da porção ístmica das trompas, não previne a GE nesses sítios.
A IE abdominal é um desafio para o obstetra e foi relatado em sete dos 126 casos de (5,6%). Três casos merecem menção especial. No caso descrito por Fisch et al (1995) nenhum embrião extra-uterino foi encontrado e o trofoblasto estava implantado no íleo terminal, razão para a hemorragia intestinal maciça, que era a expressão clínica do caso. A GIU prossegiu até o termo após a ressecção do trofoblasto por laparotomia.
No segundo caso descrito por Ludwig et al (1999) uma IE abdominal à termO foi. primeiramente, confundida com um tumor ovariano. Só foi diagnosticada no 10 dia pós-parto do feto intra-uterino, que nasceu de parto normal. A gravidez abdominal foi então tratada por laparotomia e remoção da placenta. O feto estava vivo e saudável. O seguimento dos gêmeos no berçário foi normal. O terceiro caso foi relatado por Scheiber et al (1999). Esse era um caso de transferência de embriões criopreservados que resultou em gestação simultânea abdominal e intra-uterina, primeiramente reconhecida na l O" semana.
A injeção de KCl no SG abdominal guiada pelo UST, resultou em assistolia fetal com reabsorção do mesmo, enquanto a GIU continuou e resultou no nascimento de feto vivo por parto normal à termo. A redução seletiva de embriões utilizando um procedimento não cirúrgico em uma paciente hemodinamicamente estável deve portanto ser considerada no manuseio das GH abdominais desde de que o diagnóstico seja relativamente precoce.
Nos quatro casos de GH envolvendo uma IE ovariana (2,4%), o diagnóstico pré-operatório definitivo por UST não foi possível. De Muylder et al (1994) relataram um caso de GH ovariana após o uso de citrato de clomifeno para indução da ovulação. O diagnóstico foi tardio devido à apresentação clínica atípica. A UST estava tranquilizando, erroneamente, o médico pois havia uma GIU. A IE ovariana foi tratada por ooforectomia total laparotômica.
A GIU evoluiu até o termo e o neonato apresentou-se saudável, apesar do achado de artéria umbilical única. Ranieri et al (1994) relataram um caso em que uma GIU gemelar prosseguiu até o termo após remoção laparotômica da implantação ectópica ovariana. Oliveira et al (2001) relataram um caso de IE ovariana esquerda rota, após ICSI e transferência de blastocistos, que foi tratada por laparoscopia com remoção da IE e preservação do ovário na 78 semana de gestação.
Dos três casos de GH cerv ical · (2,4%) dois foram diagnosticados pela UST e um pela RNM. Um dos casos foi relatado por Wu et al (1995), em que a IE cervical foi tratada com sucesso através de i njeção local de KCI no interior do saco gestacional. Um feto viável nasceu da GIU. Outro caso foi relatado por Honey et al (1999). Era um caso de uma paciente com IE cervical e hemorragia. Tanto a IE cervical quanto a GIU simultânea foram diagnosticadas pela UST e a hemorragia foi, inicialmente, controlada por embolização tluoroscópica seletiva das artérias uterinas. Uma redução seletiva fetal foi realizada guiada pela UST com i njeção intracardíaca de KCI. A emboli zação seletiva fluoroscópica da artéria uterina tem sido utilizada com sucesso para controle de hemorragia nas gestações cervicais, quando o principal objetivo é preservar o útero, mantendo a fertil idade da paciente.
Esse foi o primeiro relato de embolização arterial uterina utilizada para controlar hemorragia e preservar uma GIU coexistente. In fel izmente, essas medidas conservativas levaram a uma evolução desfavorável. Esse procedimento inicialmente controlou a hemorragia sem alterar a vitalidade do feto intra-útero.
Modalidades de Tratamento e Evolução das GIU
Com relação ao tratamento, concordamos com Svare et al (1993), em que o diagnóstico e a remoção da IE, deve ser realizada o quanto antes, para evitar complicações mais sérias.
Os fatores que têm contribuído para a melhor evolução das GIU, em casos de GH, incluem: o seguimento ultrasonográfco precoce, antes da 8· semana, nas pacientes submetidas à indução da ovulação e às TRA, o que permite um diagnóstico mais precoce e uma melhor decisão do tipo de tratamento a ser empregado para remover a IE; a utilização de procedimentos conservadores (não cirúrgicos) tais como a redução seletiva de embriões através da i njeção di reta de KCI guiada pela UST na IE; a indicação precoce da laparoscopia nos casos de dúvida diagnóstica, que pode permitir um tratamento adequado, muitas vezes com preservação do órgão envolvido na IE; nos casos de choque hipovolêmico devido à rotura da IE, a rápida reposição de sangue;" cuidados anestésicos especiais e procedimento cirúrgico cuidadoso, realizado por pessoal habil itado, também contribui, sobremaneira, para a evolução favorável da mãe e da GIU (Chandra et al, 1999). A salpingectomia (uni ou bilateral) foi o método mais frequentemente utilizado para remoção da IE tanto por via laparotômica quanto por via laparoscópica. A salpingostomia também foi relatada utilizando-se os dois métodos para remoção da IE.
Os outros procedimentos cirúrgicos Para resolução da IE foram : evacuação e sutura do corno uterino por laparotomia, ressecção da porção comual do útero e evacuação da IE por laparoscopia sem sutura cornual e remoção de IE abdominal por laparotomia e por laparoscopia. A cesarea foi relatada em 3 casos mais tardios de IE abdominal. A ooforectomia por laparotom ia foi feita em 2 casos para remoção de IE ovariana. A interrupção não cirúrgica das implantações ectópicas foi relatada em 13 dos 126 casos de GH ( 10,4%). A redução seletiva de embriões utilizando injeção de KCI guiada pela UST foi o procedimento conservador mais frequentemente utili zado (IE tubárea - 8 casos ; IE abdom inal - I caso; IE cervical - 2 casos). A redução seletiva de embriões usando injeção de KCl guiada pelo UST associada à embolização tluoroscópica da artérias uterinas foi realizada em 1 caso de IE cervical. Houve 1 caso de IE tubárea resolvido por redução seletiva de embriões com injeção de glicose hiperosmolar guiada pela UST (Strohmer et al, 1998). Nessa revisão não encontramos nenhum caso de histerectomia devido à IE cornual e nem de curetagem com aplicação de suturas hemostáticas devido à IE cervical. Houve um único relato de conduta expectante que evoluiu com sucesso em um caso de IE tubárea (Marcus et al, 1995). Sessenta e cinco GIU dos 104 casos de IE tubárea evoluíram até o termo (62,5%), duas foram até 32' e 34' semanas, respectivamente, e uma ainda estava em evolução, ao passo que, 36 GIU dos 104 casos de IE tubárea evoluíram para abortamento (34,6%). Quatro GIU de 8 casos de IE cornual evolu íram até o termo (50%), uma foi até a 28' semana, enquanto 3 evoluíram para abortamento (37,5%). Sete GIU dos 7 casos de IE abdominal (100%), surpreendentemente, evoluíram até o termo. A evolução até o termo das 4 GIU dos quatro casos de IE ovariana foi semelhante às GIU dos casos de IE abdominal (100%).
A evolução até o termo das 3 GIU coexistentes com os três casos de IE cervical foi 2/3 (66,6%). Existe uma tendência a melhor evolução da GIU quando um diagnóstico precoce é realizado (antes da 8' semana) e a IE está íntegra. A evolução favorável até o termo de todas as GIU foi de 64,8% (81/ 126), três GIU de 126 GH foram pré-termo (2,4%) e uma estava em evolução (0,8%).
Essa taxa de evolução favorável das GIU até o termo foi semelhante aos 66,2% relatados por Tal et al, (1996) e muito mais que os 35 a 54% relatados por Smith e Siddique (1970). A taxa total de evolução favorável das GIU, incluindo termo, pré-termo e em evolução, foi de 68% (85/ l26), enquanto a taxa geral de abortamento das GIU foi de 32% (40/ 126). A taxa global de evolução favorável das GIU dos casos de GH espontâneos foi de 12/15 (80%) e a taxa total de abortamento foi de 3/ 15 (20%). Para as GIU resultantes das TRA e dos tratamentos para indução da ovulação, a taxa global de evolução favorável foi de 73/ 110 casos (66, 3%) e a taxa global de abortamentos foi de 37/110 casos (33,7%). Apesar de não podermos comparar esses dois grupos de pacientes é aparente que evolução favorável das GIU e a taxa de abortamento das GIU sej am semelhantes.
Conclusões
Uma maior experiência é necessária para a aplicação das novas modal i dades de tratamento, tanto no campo da hiperestimulação ovariana e das TRA, quanto no campo da salpingocentese e dos procedimentos de redução embrionária. O que esperamos desses novos procedimentos é uma diminuição nas taxas de gravidez múltipla e, consequentemente, uma diminuição da incidência de GH e GE, bem como a utilização dos mesmos para tratamento das GH. Com essas novas tecnologias na aplicação das TRA, com um diagnóstico mais precoce e tratamentos cirúrgicos realizados por pessoal capacitado, como por exemplo a remoção laparoscópica da IE, a evolução favorável da GIU aumentará num futuro próximo.