JBRA Assist. Reprod. 2005;09(2):14-19
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2005.9.2.04
DIU: Interferências sobre o Muco Cervical e Motilidade dos Espermatozóides
IUD: Cervical Mucus and Spermatozoa Motility
Instituto de Ginecologia da UFRJ - Setor de Reprodução Humana
RESUMO
Estudo prospectivo que analisa possíveis interferências que o dispositivo intra-uterino “T” de cobre 200 possa provocar no muco cervical das usuárias, assim como na motilidade dos espermatozóides. Foram selecionadas 90 clientes, sendo 60 usuárias de DIU (30 com tempo superior a seis meses de uso e outras 30 avaliadas na pré-inserção e após seis meses) e outras 30, tomadas como grupo-controle, com ligadura tubária prévia (LT). Avaliamos as características bioquímicas e biofísicas do muco cervical (quantidade, celularidade, cristalização e filância). Paralelamente, observamos a motilidade dos espermatozóides através de testes pós-coito (TPC) realizados no período correspondente à metade do ciclo. As principais alterações relacionadas ao DIU foram a diminuição significativa da filância, o aumento da viscosidade e o aumento significativo da celularidade do muco. TPC realizados em antigas usuárias de DIU X não-usuárias (controles) mostraram diferença significativa, mas não quanto aos espermatozóides móveis na endocérvice. A filância do muco cervical esteve diminuída nas usuárias “antigas” quando comparadas às “novas”. Não houve diferença entre os TPC dos grupos de usuárias do DIU antigas contra as novas usuárias, após seis meses. O escore de Moghissi alterou-se após seis meses da inserção do dispositivo.
Unitermos: DIU T de cobre 200, muco cervical, motilidade dos espermatozóides, teste pós-coito.
ABSTRACTS
This is a prospective study that was held to report the possible changes that the Cu T 200 model IUD may cause in the cervical mucus as well as in the spermatozoa motility. Ninety patients were invited to join the study. There were 30 IUD users who had been with the device for more than 6 months and 30 others who were to be inserted and reviewed in 6 months. The control group included 30 women with previous tubal ligature. Both biochemical and biophysical characteristics of the cervical mucus were evaluated. At the same time we analyzed the sperm motility in post-coital tests performed in the middle of the cycle. The IUD determined a significant decrease of spinnbarkeit, an increase in the viscosity and a significant increase of the celularity of the cervical mucus. We observed a significant difference between the post-coital tests performed in “old” users x the control group, but not related to motile spermatozoa in the cervix. The cervical mucus elasticity was reduced in the “old” users group compared to the “new” ones. There were no differences in the post-coital test in IUD users after 6 months. The Moghissi score was altered 6 months after the IUD insertion.
Key words: Iud Cu T 200, cervical mucus, spermatozoa motility, post-coital test.
INTRODUÇÃO
A alta eficácia dos dispositivos intra-uterinos, a ausência de efeitos sistêmicos e a alta taxa de continuação fazem o DIU competir, não raro com vantagens, com os contraceptivos hormonais orais. Apesar disto, seu mecanismo íntimo de ação ainda não está estabelecido. Sugere-se alteração sobre o transporte dos espermatozóides, inibição da implantação ou interferência com o corpo lúteo, impedindo a gravidez. Neste estudo especificamente, buscamos uma avaliação in vivo e no laboratório, em humanos, comparando mulheres em período fértil, correlacionando condições bioquímicas e biofísicas do meio endocervical com a presença ou não do dispositivo e a motilidade dos espermatozóides.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliadas 90 clientes do ambulatório de planejamento familiar, com fertilidade prévia comprovada, ou seja, que em algum momento haviam tido filhos, convidadas a participar, com aceitação mediante termo de consentimento e projeto aprovado por comissão de ética em pesquisa do Instituto de Ginecologia da UFRJ. Todas estavam abaixo da faixa etária de 35 anos, tinham controle citológico normal e foram divididas em três grupos: 1) 30 usuárias de DIU T de cobre 200, de seis a 36 meses de uso; 2) grupo controle, 30 mulheres com ligadura tubária prévia; 3) 30 mulheres selecionadas para o dispositivo intra-uterino T e cobre 200, avaliadas nas condições do muco pré-inserção e seis meses após, com TPC. Foram excluídas aquelas que tiveram o DIU expulso ou mal posicionado em controle ultra-sonográfico.
De acordo com o padrão menstrual, foram verificados os seguintes parâmetros, aplicando o índice de Moghissi: cristalização do muco, colhido mediante cateter 3fr Tom cat, espalhado sobre lâmina de vidro, aquecido para secagem, com cristalização classificada em ausente, atípica, ramificação 1ª ou 2ª, ramificação 3ª ou 4ª; filância considerada adequada ≥ 8 cm; celularidade por campo de grande aumento (40 x): A ≥ 11 células, B de 6 a 10 células, C de 1 a 5 células, D zero células; quantidade abundante, moderada e escassa; viscosidade espessa, intermediária, moderada, semifluida e pré-ovulatória, fluida.
Com a finalidade de avaliar a interação muco cervical-espermatozóides, foi programado teste póscoito (TPC) entre o 13º e o 15º dia do ciclo padrão ou estimado a partir dos intervalos de cada cliente. Foi orientado coito de seis a oito horas antes do exame, colhidas lâminas para avaliação do lago seminal para verificação do muco e, finalmente, aspirado material endocervical com Tom cat. A interpretação do TPC é excelente (> 10 espermatozóides móveis por campo, movimentos ativos e lineares; bom, de 6 a 10 espermatozóides móveis; razoável, até 5 espermatozóides móveis, movimentos lentos ou circulares; pobre, apenas espermatozóides imóveis; negativo, ausência de espermatozóides). A motilidade dos gametas masculinos é descrita como: 1º grau, movimentação in situ, apenas movem a cauda ou giram sobre si mesmos; 2º grau, movimentos lentos; e 3º grau, movimentos rápidos, lineares.
RESULTADOS
Os dados foram estudados no programa EPIINFO, comparando-se usuárias “antigas” de DIU e mulheres com ligadura, e usuárias “antigas” com “novas”. Comparamos também a espermomigração de usuárias de DIU, aplicando-se testes de Fisher, do qui-quadrado, de Mann-Whitney, Wilcoxon e Mc Nemar (Quadro).
Quadro: Relação dos testes aplicados
O Grupo 1 apresentou diminuição no escore de Moghissi, contra uma pontuação normal nas mulheres com LT, grupo 2 (Tabela 1). As Tabelas de 2 a 4 mostram diminuição da filância, viscosidade alterada e aumento da celularidade no Grupo 1 em relação ao Grupo 2. A Tabela 5 mostra testes pobres e negativos no Grupo 1, o mesmo não ocorrendo no 2. Os TPC não mostraram diferenças entre os números de espermatozóides/campo de grande aumento (Tabela 6), enquanto a Tabela 7 mostra a diminuição do índice de Moghissi no grupo 3B, usuárias no sexto mês. A comparação dos dois grupos de usuárias de DIU não mostrou diferenças quanto à espermomigração (Tabela 8).
Tabela 1. Muco cervical
Tabela 2. Estudo comparativo da filância do muco cervical
Tabela 3. Estudo comparativo da viscosidade do muco cervical
Tabela 4. Estudo comparativo da celularidade do muco cervical
Tabela 5. Estudo comparativo do TPC
Tabela 6. Estudo comparativo do número de espermatozóides/campo
Tabela 7. Muco cervical Estudo comparativo do índice de Moghissi no Grupo 3
Tabela 8. Estudo comparativo do número de espermatozóides/campo Grupo 1 X Grupo 3
DISCUSSÃO
O escore de Moghissi em todas as clientes do grupo de LT, não expostas à interferência do DIU na cavidade uterina, foi maior que 10 pontos. Acreditamos que o cobre liberado, em contato com o muco cervical, tenha contribuído para alterar as propriedades do mesmo, modificando o somatório das variáveis. Grobério (1993) demonstrou que o tempo de uso do DIU T de cobre 200 modifica o endométrio circunjacente, determinando sulcos e interferindo na sua maturação. Para Elstein & Ferrer (1973), em estudos in vitro em humanos, após 20 horas e incubação de cobre no muco ocorreu aumento da viscosidade, por interferência com as pontes dissulfito das glicoproteínas do muco. Kremer (1965), utilizando metodologia semelhante, observou aumento da viscosidade do muco no meio do ciclo de usuárias de DIU com cobre. Tivemos alteração significativa na viscosidade do muco exposto ao cobre (Grupos 1 e 3B, comparadas ao Grupo 2, controle).
O aumento da celularidade encontrado nos Grupos 1 e 3B, de acordo com a literatura, pode ser provavelmente relacionado a um processo de endometrite crônica, com aumento da migração de leucócitos para o endométrio (Sawhi & Moyer, 1964) em usuárias de T de cobre 200. Margulies (1964) atribui a esta observação efeitos antifertilidade dos DIU.
A penetração dos espermatozóides e sua motilidade no muco exposto ao cobre permanecem controversas na literatura. Verificamos que no Grupo 1 havia TPC pobres e negativos, o que não ocorreu no grupo de LT, não exposto ao cobre, mas sem caracterizar diferença significativa. A comparação dos Grupos 1 e 3B também não mostrou alterações significativas na motilidade e penetração, mesmo considerando o tempo variável (de seis meses a três anos) de exposição. Liedholm & Sjoberg (1974) não encontraram diferenças em motilidade ou penetração espermática em espermatozóides incubados com muco de usuárias e não-usuárias de DIU com cobre, assim como Robert et al. (1986). Outros sugerem mecanismos que atuariam no espermatozóide já na cavidade uterina (Gonzalez et al., 1975), numa reação do tipo inflamatória endometrial que seria espermicida (Grimes, 2000) ou até mesmo interferindo na penetração dos oócitos de hamsters (Roblero et al. 1996). Blastocistos, entretanto, parecem não ser afetados pela ação dos DIU T de cobre, segundo o mesmo Gonzalez.
Pschera et al. (1988) observaram alterações dos ácidos graxos de muco de mulheres saudáveis, com DIU T de cobre. Atribuíram ao íon cobre a capacidade de alterar a cristalização típica do meio do ciclo, assim como verificamos significativamente nos Grupos 1 e 3B. Hagenfeldt (1972), em humanos, encontrou diminuição na concentração de sódio no muco de usuárias de DIU de cobre, com alterações na cristalização. O fator tempo pode ser importante, vez que na comparação entre os Grupos 1 e 3B o primeiro apresentava maior diminuição da filância.
CONCLUSÕES
1. O DIU de cobre T 200 determinou alterações no escore de Moghissi em 23% das usuárias, principalmente na diminuição significativa da filância e no aumento significativo da viscosidade e da celularidade.
2. Os TPC nas clientes que usavam DIU há mais de seis meses, comparados ao das mulheres com LT, não apresentaram diferença significativa em relação ao número de espermatozóides móveis na endocérvice.
3. Houve alteração no escore de Moghissi após seis meses de uso do DIU, mas a filância esteve mais diminuída no grupo de usuárias “antigas”, comparada à daquelas que iniciaram recentemente o método.
Grimes D. Lancet 356:1013,1019,2000.
Margulies LC. Intrauterine contraception, a new approach. Obstet Gynecol 24(4):515-20,1964.
Moghissi KS e Wallace EE. Unexplained infertility. Fertil Steril 39(1)18-23,1983.